8. Therapie?

Wat is het doel van een therapie?

Het belangrijkste doel is de definitieve eliminatie van het hepatitis C-virus. Door de verwijdering van het virus kan je beschadiging van je lever voorkomen, stabiliseren of zelfs verminderen.
We spreken over genezing wanneer het virus 3 maanden na het einde van de behandeling niet meer detecteerbaar is in het bloed.

Wat zijn de voor- en nadelen van een behandeling?

Een beslissing nemen om je te laten behandelen is niet altijd even gemakkelijk. Je moet met heel wat factoren rekening houden. Het kan helpen de eventuele vooroordelen even opzij te schuiven en je te concentreren op de voors en de tegens van de behandeling zelf.

Wat pleit voor een behandeling?

  • Het belangrijkste argument voor een behandeling is dat het de enige ‘bewezen’ manier is om het virus te verwijderen. Het is ook aangetoond dat een therapie de gezondheid van de lever verbetert door de ontsteking en verlittekening (fibrose) in te dijken.
  • Een ander voordeel kan zuiver financieel zijn. Een goede gezondheid maakt een verzekering aanzienlijk goedkoper. Dit kan een belangrijk verschil betekenen voor je hypotheek.
  • Als je door hepatitis C niet meer kon werken, kan je misschien terug aan de slag gaan, eens het virus is verwijderd.
  • Weten dat je niet langer drager bent van een besmettelijk en schadelijk virus kan je ook helpen jezelf beter te voelen.
  • Als je een vrouw bent, bestaat er een kleine kans dat je hepatitis C doorgeeft aan elk kind dat je baart. Het virus verwijderen neemt dat risico weg.
  • Als de behandeling succesvol is, riskeer je niet langer andere mensen te besmetten door bijvoorbeeld het delen van een tandenborstel of scheermesje.

Wat kan tegen een behandeling pleiten?

  • Het belangrijkste nadeel van een therapie kunnen de bijwerkingen zijn. De vroeger gebruikte therapieën hadden veel bijwerkingen, voornamelijk veroorzaakt door interferon. De nieuwe antivirale middelen hebben zelden neveneffecten.
    Niet iedereen ervaart nevenwerkingen, en ook niet in dezelfde mate. Al kan je ze door een goede begeleiding tot een minimum beperken, het blijft mogelijk dat je je geregeld onwel voelt.
  • De mogelijkheid bestaat ook dat de behandeling bij jou niet werkt en in de toekomst een nieuwe kuur moet worden gegeven.
  • Na de behandeling kan het nog een aantal maanden duren eer de geneesmiddelen uit je systeem verdwenen zijn, ribavirine kan zelfs tot 6 maanden ‘nawerken’.
  • Een behandeling kan je relaties, je sociaal leven en je werk beïnvloeden – je moet misschien verlof nemen indien er bijwerkingen optreden. Dit kan betekenen dat je mensen moet vertellen dat je een behandeling volgt en dus dat je hepatitis C hebt.

Naast deze algemene voors en tegens spelen je persoonlijke gevoeligheden en omstandigheden een belangrijke rol.

  • Wat zijn je kansen dat het virus verdwijnt met een bepaalde therapie? Hoelang moet je je laten behandelen?
  • Ben je bereid of in staat te wachten op mogelijk nieuwe geneesmiddelen met hogere slaagkansen?
  • Ben je in staat om te gaan met eventuele bijwerkingen? Of verwacht je dan de ondersteuning te krijgen die je nodig hebt?
  • Ben je in staat je leven te plannen in het teken van de behandeling? Ben je beschikbaar voor ziekenhuisbezoeken? Kan je je vrijmaken van het werk of je onttrekken aan andere verantwoordelijkheden als dat moet?
  • Denk je erover in het komende jaar zwanger te worden? Je mag niet zwanger worden tijdens de behandeling en tenminste gedurende 6 maanden erna.

De beslissing om je al dan niet te laten behandelen is meestal niet eenduidig of gemakkelijk.
Als iemand iets anders suggereert, dan is dat misschien omdat hij/zij een andere agenda heeft. Als iemand je echt pusht om een bepaalde beslissing te nemen, wapen jezelf dan met feiten en vraag waarom.
Om de juiste beslissing te nemen moet je over de juiste informatie beschikken.
Een ‘verworvenheid’ van de geneeskunde in de 21ste eeuw is dat jij en je dokter moeten samenwerken om je gezondheid te verbeteren. We leven niet langer in een tijd waarin de patiënt braaf doet wat de arts zegt.

Hoe wordt chronische hepatitis C behandeld?

Afhankelijk van de leverschade, je medische geschiedenis en je voorkeuren kunnen jij en je arts beslissen over een van de volgende behandelplannen:

Onmiddellijke behandeling

Als je lever ernstig beschadigd is, kan je arts voorstellen meteen met een therapie te beginnen.

Wachten en opvolging

Met weinig leverschade hoef je niet onmiddellijk een behandeling te ondergaan en kan je arts voorstellen te wachten tot nieuwere behandelingen beschikbaar zijn.
Sommigen wachten jaren voor ze een therapie starten. Als je besluit te wachten of om bepaalde redenen moet wachten, zal je arts je leverwerking regelmatig controleren.
Alvorens te beslissen hoe je chronische hepatitis C-infectie moet worden behandeld, is het nodig om de graad van verlittekening in de lever te bepalen. Dit kan met niet-invasieve onderzoeken zoals fibroscan en bepaalde bloedanalyses. Soms kan het nog nodig zijn om een leverpunctie of leverbiopsie te verrichten.

Welke medicijnen behandelen chronische hepatitis C?

Chronische hepatitis C wordt behandeld met een combinatie van geneesmiddelen. Sommige geneesmiddelen werken door je immuunsysteem te versterken, recente geneesmiddelen vallen het virus zelf aan.
In onderstaand overzicht zie je welke geneesmiddelen in de EU geregistreerd zijn en welke middelen in België momenteel en in de toekomst beschikbaar (zullen) zijn. Vaak worden combinaties van verschillende medicijnen gebruikt, met of zonder ribavrine.
c_8_welkemedicijnen

Hoe werken die geneesmiddelen?

GEPEGYLEERD INTERFERON

Interferon is een natuurlijk eiwit dat door het lichaam wordt geproduceerd om infectie door virussen te bestrijden. Interferon als geneesmiddel toedienen is een manier om de natuurlijke verdedigingsmechanismen te versterken.
Gepegyleerd interferon is zo gewijzigd dat het langer in het lichaam actief blijft. Als je gepegyleerd interferon inspuit, blijft het in het lichaam aanwezig in een concentratie die de vermenigvuldiging van het virus onderbreekt.
Peg-interferon wordt éénmaal per week onderhuids ingespoten. Vrijwel alle patiënten kunnen na één of twee keer oefenen zichzelf inspuiten.

  • PEGINTRON® bevat de werkzame stof interferon alfa-1b.
  • PEGASYS® bevat de werkzame stof interferon alfa-1a
  • Hoe kan je de werking van interferon optimaliseren?
    • 1 x per week inspuiting op dezelfde dag en bij voorkeur op ongeveer hetzelfde uur,
    • meestal is het comfortabeler om de inspuiting ‘s avonds toe te dienen,
    • je kan de inspuiting zelf doen of laten uitvoeren door een familielid of thuisverpleegkundige,
    • in combinatie met ribavirine en/of andere nieuwe geneesmiddelen (DAAs) (zodus elke dag capsules of tabletten met een maaltijd in te nemen, ongeveer op hetzelfde uur ‘s ochtends en ’s avonds)

Door de komst van de nieuwe klasse geneesmiddelen van zogenaamde ‘Direct-Acting Antivirals’ (DAAs), is er voor alle genotypes ook een behandelingsoptie zonder interferon, en dus zonder injecties, geregistreerd. Dit worden ‘interferonvrije behandelingen’ genoemd. Zie verder voor meer uitleg.

RIBAVIRINE

Ribavirine behoort tot de antivirale middelen die de groei van het hepatitis C-virus remmen. Ribavirine versterkt het effect van interferon als het in combinatie met interferon wordt gebruikt. Dat maakt de kans op relaps kleiner (we spreken van relaps als het virus weer de kop opsteekt). Ribavirine alleen kan het virus niet uitroeien.
Ribavirine is verkrijgbaar in de vorm van tabletten of capsules die tweemaal per dag via de mond worden ingenomen.

Volgende medicijnen bevatten de werkzame stof ribavirine en zijn door EMA (European Medicines Agency) goedgekeurd en terugbetaald in België voor behandeling van chronische hepatitis C in combinatie met andere medicijnen:

  • REBETOL® is verkrijgbaar in de vorm van capsules (200 mg) en een drank (40 mg/ml).
  • COPEGUS® is verkrijgbaar in de vorm van capsules (200 mg of 400 mg).
  • MODERYBA® is verkrijgbaar in de vorm van capsules (200 mg).

DIRECT-ACTING ANTIVIRALS (DAAs)

Door de komst van de nieuwe klasse geneesmiddelen van zogenaamde ‘Direct-Acting Antivirals’ (DAAs), is er nu voor alle genotypes een behandelingsoptie zonder interferon, en dus zonder injecties, geregistreerd. Dit worden ‘interferonvrije behandelingen’ genoemd. Deze behandelingen hebben zelden neveneffecten.
De verschillende DAAs kunnen worden onderverdeeld in drie groepen: HCV proteaseremmers, HCV NS5B polymeraseremmers en HCV NS5A-remmers.

De huidige terugbetalingscriteria in België beperken de nieuwe behandelingen tot patiënten met een leverfibrosegraad F3 of F4 (cirrose) – Situatie oktober 2015.

  • OLYSIO® bevat de werkzame stof simeprevir (een NS3/4a proteaseremmer) en is door EMA goedgekeurd voor de behandeling van volwassen patiënten met chronische hepatitis C genotype 1 of 4 in combinatie met andere middelen. De aanbevolen dosis van Olysio is eenmaal per dag 1 capsule van 150 mg met voedsel in te nemen. Afhankelijk van het genotype zijn volgende combinaties mogelijk:
    • Olysio® + peginterferon alfa + ribavirine
    • Olysio® + Sovaldi® + (met of zonder ribavirine)
  • VIEKIRAX® bevat de werkzame stoffen ombitasvir (NS5A remmer), paritaprevir (NS3/4A proteaseremmer) en ritonavir.  Elke filmomhulde tablet bevat 12,5 mg ombitasvir, 75 mg paritaprevir en 50 mg ritonavir. Viekirax is door EMA goedgekeurd voor de behandeling van volwassenen met chronische hepatitis C genotype 1 of 4. De aanbevolen orale dosering van Viekirax is eenmaal daags 2 tabletten 12,5 mg/75 mg/50 mg met voedsel. Afhankelijk van genotype en cirrose zijn volgende combinaties mogelijk:
    • Viekirax® + Exviera® met of zonder ribavirine (genotype 1)
    • Viekirax® + ribavirine (genotype 4)
  • SOVALDI® bevat de werkzame stof sofosbuvir (HCV NS5B polymeraseremmer) en is door EMA goedgekeurd voor de behandeling van volwassen patiënten met chronische hepatitis C genotype 1,2,3,4,5,6 in combinatie met andere middelen. De aanbevolen dosis van Sovaldi® is eenmaal per dag 1 tablet van 400 mg, met voedsel in te nemen. Afhankelijk van het genotype zijn volgende combinaties mogelijk:
    • Sovaldi® + peginterferon alfa + ribavirine
    • Sovaldi® + ribavirine
    • Sovaldi® + Olysio® (met of zonder ribavirine)
    • Sovaldi®+ Daklinza® (met of zonder ribavirine)
  • EXVIERA® bevat de werkzame stof dasabuvir (HCV NS5B polymeraseremmer). Elke filmomhulde tablet bevat 250 mg dasabuvir en is door EMA goedgekeurd voor de behandeling van volwassenen met chronische hepatitis C genotype 1. De aanbevolen dosering van Exviera is 250 mg (1 tablet) tweemaal daags (‘s ochtends en ‘s avonds). Afhankelijk van de cirrosestatus zijn volgende combinaties mogelijk:
    • Exviera® + Viekirax®
    • Exviera® + Viekirax® + ribavirine
  • DAKLINZA® bevat de werkzame stof daclatasvir (een NS5A remmer) waardoor virale vermenigvuldiging en assemblage wordt geremd. Is door EMA goedgekeurd voor de behandeling van volwassen patiënten met chronische hepatitis C genotype 1, 3 of 4 in combinatie met andere middelen. De aanbevolen dosis van Daklinza is eenmaal per dag 1 tablet van 60 mg met of zonder voedsel in te nemen. Afhankelijk van het genotype zijn volgende combinaties mogelijk:
    • Daklinza® + Sovaldi® (met of zonder ribavirine)
    • Daklinza® + peginterferon alfa + ribavirine
  • HARVONI® bevat de werkzame stoffen ledipasvir (een NS5A remmer) en sofosbuvir (een NS5B polymeraseremmer) en is door EMA goedgekeurd voor de behandeling van volwassen patiënten met chronische hepatitis C genotype 1 of 4 en sommige patiënten met genotype 3°, al of niet in combinatie met ribavirine. De aanbevolen dosis van Harvoni is eenmaal per dag 1 tablet met of zonder voedsel in te nemen. Afhankelijk van het genotype zijn volgende combinaties mogelijk:
    • Harvoni® (met of zonder ribavirine)

º genotype 3 is niet terugbetaald in België ( situatie december 2015)

De duur van de therapie varieert afhankelijk van genotype en fibrosegraad. Voor de nieuwere behandelingsopties met de DAA-combinaties is de therapieduur voor de meerderheid van de combinaties slechts 12 weken. In sommige gevallen wordt die verlengd tot 24 weken.


De arts zal samen met jou bekijken of therapie nodig is. Zo ja,
welke therapie het beste is voor jou, rekening houdend met je genotype,
de toestand van je lever en eventueel andere elementen.

Klik op onderstaande link en je leest up-to-date informatie
over de huidige beschikbare therapieën.

Hepatitis C behandeling | Informatie over hepatitis

Wat zijn de bijwerkingen?

  • Bij elk geneesmiddel treden bijwerkingen op. Er zijn bijwerkingen die je zelf ondervindt, maar er zijn ook bijwerkingen waar je als patiënt niet direct iets van merkt, maar waar de specialist wel alert voor moet zijn. Daarom wordt je bloed regelmatig onderzocht.
  • Omdat elk geneesmiddel andere bijwerkingen heeft raden wij aan om de bijsluiter goed te lezen. Klik op de link productbeschrijving om de desbetreffende bijsluiter te lezen. Bespreek de bijwerkingen altijd met je behandelende arts, ook als je bijwerkingen hebt die niet gemeld worden in de bijsluiter.

Wat zijn de belangrijkste ijkmomenten in een behandeling?

Een controle van het virus wordt verricht aan de hand van een HCV RNA bepaling in het bloed.
Deze bepalingen gebeuren op week 4 van de therapie, op week 12, op het einde van de therapie (week 12 of week 24) en 3 maanden na stop van de therapie.
Indien de HCV RNA bepaling 3 maanden na het aflopen van de therapie niet meer detecteerbaar is, spreken we van ‘genezing’ (geen detecteerbaar virus in het bloed).

Wordt een hepatitis C-therapie terugbetaald?

Om met de nieuwe molecules te worden behandeld moeten de patiënten in België voldoen aan bepaalde terugbetalingscriteria. De aanwezigheid van een fibrosegraad 3 of 4 is hiervoor de belangrijkste voorwaarde. Hierdoor hebben niet alle patiënten toegang tot deze nieuwe opties. Het RIZIV diende deze beslissing te nemen gezien de hoge kostprijs van een dergelijke behandeling.
Men hoopt dat deze terugbetalingscriteria in de toekomst zullen worden versoepeld, en steeds meer patiënten toegang kunnen krijgen tot nieuwe behandelingen.
Bij patiënten met de milde vorm van de ziekte is het aanvaardbaar om de behandeling uit te stellen. Hepatitis C ontwikkelt zich vaak traag en biedt zo aan bepaalde patiënten voldoende ‘wachtruimte’. Artsen houden de gezondheid van hun patiënten goed in de gaten en kunnen als deskundigen inschatten wanneer een behandeling zich opdringt en wachten geen optie meer is.
Als de hepatitis C-infectie stabiel genoeg is om te kunnen wachten, is het toch heel belangrijk om jaarlijks op controle te gaan om de levertoestand te beoordelen.

Nog enkele adviezen en voorzorgen?

  • Enkel een regelmaat in het gebruik van de verschillende medicijnen garandeert een constante hoeveelheid van de geneesmiddelen in het lichaam, en dus ook een doeltreffende dosis tegen het virus. Te snel op elkaar volgende innames verhogen de dosis en het risico op ongemakken – te veel gespreide innames brengen het effect van de behandeling tegen het virus in gevaar. Je behandeling moet dus in de mate van het mogelijke altijd hetzelfde innameschema respecteren.
  • Onder het gebruik van de peginterferon worden sommige mensen neerslachtig (depressief), in enkele gevallen kunnen patiënten zelfmoordgedachten of agressief gedrag vertonen. Zorg ervoor dat je noodhulp zoekt wanneer je merkt dat je neerslachtig (depressief) wordt of zelfmoordgedachten hebt of wanneer je gedrag verandert. Je kan overwegen een familielid of een naaste vriend te vragen om je alert te houden op tekenen van neerslachtigheid (depressie) of veranderingen in je gedrag.
  • Droge mond: hierdoor kunnen zich eerder gaatjes in je gebit ontwikkelen. Poets en flos daarom extra goed als je merkt dat je last hebt van een droge mond. Laat eventueel de tandarts vaker controleren. Bovendien is het mogelijk dat sommige patiënten moeten braken. Als je deze reactie hebt, zorg er dan voor dat je je mond nadien grondig spoelt.
  • Signaleer onmiddellijk de minste huiduitslag (puisten of blaasjes, huidvlekken, jeuk…), want het kan verergeren. Maar stop zeker je behandeling niet zonder advies van je arts. Denk er ook aan je tegen de zon te beschermen!
  • De behandeling met interferon-ribavirine kan aangeboren afwijkingen veroorzaken. Vrouwen die zwanger zijn of zwanger willen worden mogen die geneesmiddelen niet innemen. Vrouwen van vruchtbare leeftijd moeten tijdens de behandeling en de volgende weken of maanden (afhankelijk van de behandeling – tot en met 6 maanden in geval van ribavirinegebruik) absoluut zorgen voor doeltreffende contraceptie.
    Mannen: ribavirine kan in de zaadvloeistof terechtkomen. Daarom mogen mannen geen kinderen verwekken tot en met zes maanden na het laatste gebruik van dit middel. Hun partners dienen dezelfde maatregelen ter voorkoming van zwangerschap te nemen.
  • Verschillende medicijnen mogen niet gecombineerd worden met tal van andere geneesmiddelen. Ze kunnen elkaar beïnvloeden en ze kunnen ook de werkzaamheid van de behandeling verminderen of aanleiding geven tot een ongewone toxiciteit.
  • Voor je met een therapie begint: meld aan je arts elke andere behandeling die je volgt (ook met planten, drugs, medicijnen die je zonder voorschrift gekocht hebt) en vraag hem raad VOORALEER eender welk product in te nemen! Gebruik nooit producten op basis van sint-janskruid en vermijd pompelmoes(sap).
  • Het is raadzaam alle medicijnen op kamertemperatuur te bewaren, in hun originele verpakking en buiten bereik van kinderen. Peginterferon moet in de koelkast bewaard worden.

Waarom wordt soms geen behandeling gegeven?

Worden doorgaans niet behandeld:

  • actieve IV-druggebruikers: omwille van risico op toxiciteit en reïnfectie,
  • actieve alcoholici: door alcoholgebruik is er verhoogde viraemie (meer virus aanwezig in het bloed) met meer inflammatoire activiteit, wat interfereert met de respons van de behandeling (de therapie kan minder goed werken) en er is kans op meer toxiciteit.

Ook voor andere patIënten kunnen er redenen zijn om een behandeling uit te stellen of om zelfs helemaal niet te behandelen.

  • Bepaalde ziekten (zoals hartziekten of ernstige depressie) kunnen tot gevolg hebben dat geen interferon of ribavirine mag worden voorgeschreven.
  • Belangrijke gebeurtenissen in de familie of op het werk kunnen tot gevolg hebben dat de persoon de voorgeschreven medicatie niet zo goed zal innemen. In dat geval kan de behandeling worden uitgesteld.
  • Soms is het om persoonlijke, sociale of medische redenen niet het juiste ogenblik is om een behandeling te starten (bijv. als de patiënt moet vermageren om de behandeling effectiever te maken, als bepaalde punten nog moeten worden besproken met naaste verwanten of dierbaren, enz.).

Wat als behandelen niet mogelijk is?

Er wordt veel onderzoek verricht naar nieuwe behandelingen voor hepatitis C. Als je dokter je op dit ogenblik geen antivirale behandeling aanraadt, kan je wellicht in de toekomst nog worden behandeld. Ondertussen moet je proberen de schade aan je lever te beperken en je algemene gezondheid te verbeteren door je levensstijl te veranderen, regelmatig aan lichaamsbeweging te doen, gezond te eten, niet te roken en geen alcohol te drinken. Concentreer je niet enkel op je lever. Probeer de gezondheidstoestand van heel je lichaam te verbeteren.

Wat als de behandeling niet werkt?

De behandeling van patiëntenen met chronische hepatitis C heeft 2 doelstellingen:

  • het virus uit het lichaam verwijderen (een blijvende virale respons verkrijgen),
  • fibrose en leverbeschadiging beperken.

Het resultaat hangt dan ook zeer nauw samen met de virale respons:

  • bij mensen met een blijvende virale respons zal er geen fibrose meer bijkomen,
  • bij mensen met een relaps of bij mensen die helemaal niet reageren op een bepaalde behandeling (non-responders) is er opnieuw kans op bijkomende fibrose in de toekomst,
  • als het virus terugkeert, zijn er gezien de snelle ontwikkeling van nieuwe therapieën misschien toch nog therapeutische mogelijkheden. Bespreek deze opties met je dokter.

Is alternatieve geneeskunde een optie?

Geen enkele vorm van alternatieve of natuurlijke geneeskunde is goedgekeurd door de FDA (Food and Drug Administration, inspectie van voedings-en geneesmiddelen) voor de behandeling van hepatitis C. Sommige kruidengeneesmiddelen kunnen schadelijk zijn voor de leverfunctie en moet je dus vermijden. Zelfs als een alternatief geneesmiddel ‘natuurlijk’ genoemd wordt, betekent dit niet dat je het altijd veilig kan innemen. Vraag steeds advies aan je arts voordat je een product inneemt.


Bronnen:

Herzien door Prof. Anja Geerts (UZ Gent) in oktober 2015.

©2015 – VHC vzw