6. Opvolging

Heb of had ik hepatitis C?

blood sampleAls wordt vastgesteld dat je drager bent van het hepatitis C-virus, onderga je snel verschillende soorten van onderzoeken en krijg je resultaten van analyses doorgeschoven die je niet meteen begrijpt. Wij proberen je te begeleiden in je medisch parcours en verklaren hieronder de soms vreemde termen en begrippen.

Voor een eerste diagnose gaat de dokter niet meteen op zoek naar het hepatitis C-virus zelf, maar naar de antistoffen die het lichaam tegen het virus heeft gemaakt. De aanwezigheid van de antistoffen wijst erop dat je in contact bent geweest of nog bent met het virus.

Let op: bij hepatitis B wijst de aanwezigheid van antistoffen op een genezing, bij hepatitis C is dat NIET het geval. De antistoffen bieden dan ook geen immuniteit of bescherming.

Eén op de vijf patiënten die met het hepatitis C-virus worden besmet, schakelen het virus onopgemerkt en op eigen kracht jeit. Het virus verdwijnt dus spontaan. Maar de antistoffen die je tegen het virus hebt aangemaakt, blijven in het bloed aanwezig, ook als het virus zelf is verdwenen. Daardoor kan bij die ‘spontane genezers’ een opsporingstest positief blijven.

Hoe kan je weten of je wel of niet genezen bent?

Na een positieve antistoffentest onderzoekt je arts of het virus zelf nog in het bloed aanwezig is: in het laboratorium gaat men op zoek naar het genetisch materiaal ofwel het genoom (RNA) van het virus, waarbij men de techniek PCR gebruikt.

Als het resultaat van dat onderzoek naar het virus tweemaal negatief is, met een periode van meer dan 3 maanden tussen de twee testen, betekent dit dat je lichaam zich heeft ontdaan van het virus: je bent genezen. Als het resultaat van het onderzoek positief is, dan is het virus nog steeds aanwezig. Een volledig onderzoek en een aangepaste medische opvolging zijn dan noodzakelijk.

Als je 6 maanden na het stoppen van een bi- of tripletherapie te horen krijgt dat het virus verdwenen is, dan wil dit zeggen dat het virus-RNA ondetecteerbaar is. De PCR-test is dus negatief, maar je antistoffen blijven wel positief. De antistoffen kunnen na jaren wel verdwijnen, maar dit hoeft zo niet te zijn. Ze spelen eigenlijk geen enkele rol meer.

Welke onderzoeken worden er gewoonlijk gedaan?

Om een inzicht te krijgen in de voortgang van de ziekte, de risico’s en de prognoses, en om eventueel een passende behandeling te starten zal je arts meestal een aantal onderzoeken laten uitvoeren: naar het genotype van het C-virus, naar de transaminasen en naar de virale lading. De ‘gezondheidstoestand’ van je lever bepaalt hij verder met behulp van een leverechografie, een leverbiopsie en/of een fibroscan.

GENOTYPE

Zijn alle C-virussen gelijk?

Het erfelijk materiaal (het genoom) van het C-virus  is opgebouwd uit meer dan 9.600 bouwstenen. Een opvallende en wellicht de belangrijkste eigenschap van het C-virus is de grote verscheidenheid van het erfelijk materiaal. Er is m.a.w. veel verschil tussen de hepatitis C-virussen onderling. Sommige stukken, zoals de kern, zijn voor alle C-virussen dezelfde. De grootste verscheidenheid zit in de genen die de mantel vormen, dus het gedeelte dat in contact komt met het immuunsysteem. Het virus kan zichzelf ook supersnel wijzigen en zich als het ware als ‘nieuw’ virus aan het immuunsysteem presenteren. Dit is een van de belangrijkste strategieën die het virus gebruikt om aan het immuunsysteem te ontsnappen. En het is meteen ook het antwoord op de vraag waarom het zo moeilijk is om een vaccin tegen hepatitis C te ontwikkelen.

Al zijn alle hepatitis C-virussen verschillend, op basis van de genetische structuur kan je ze toch indelen in een reeks genotypes en subtypes. Om kort te gaan: men onderscheidt zes genotypes, die men aanduidt met cijfers van 1 tot 6, gevolgd door een letter die naar een subtype verwijst.

De genotypes zijn verschillend gespreid over de wereld. Genotype 1 is wereldwijd het meest voorkomend. Grofweg kan je stellen: 2 en 3 zijn in India sterk verspreid, 4 vooral in Noord-Afrika, 5 in Zuid-Afrika, 6 in Azië. Maar de verschillende genotypes komen ook bij ons voor.

Deze genotypes zijn ook gebonden aan de wijze van besmetting. Genotype 1 zou het frequentst voorkomen bij bloedfransfusies, genotype 2 en 3 vooral bij intraveneus druggebruik. Maar die verschillen vertroebelen. Het verband tussen een genotype en een manier van besmetting wordt steeds minder uitgesproken. Laat je dus niet in een vakje plaatsen (alcoholist, druggebruiker…) op basis van je genotype.

Waarvoor is de bepaling van het genotype dan nuttig?

De bepaling van het genotype is wel belangrijk met het oog op een behandeling. De genotypes 2 en 3 reageren veel beter op de huidige standaardbehandelingen dan de genotypes 1 en 4. Zo worden de duur van de behandeling en de toegediende dosis ribavirine aangepast aan het genotype. Grosso modo mag je stellen dat patiënten met het genotype 1-virus gedurende 48 weken worden behandeld, voor patiënten met genotype 2 en 3 is dat maar 24 weken met een lagere dosis ribavirine, en met meer kans op genezing.

De verdere onderverdeling in subtypes (bijv. genotype 1a en 1b)  is nu belangrijker dan vroeger. Met de nieuwe antivirale medicatie wordt de kans op genezing mee bepaald door dit subtype.

Kan ook de respons op een interferontherapie voorspeld worden?

Naast de bepaling van het genotype en het subtype kan men in het labo met een DNA-test het IL28B-gen (interleukine 28B-gen) bepalen. Dit gen blijkt een goede voorspeller te zijn voor de respons op de tweevoudige therapie (interferon/ribavirine). Als je drager bent van het gunstig CC-genotype polymorfisme van het IL28B-gen is de kans op genezing groter. Dit in tegenstelling tot het IL28B-gen CT- of TT-genotype. Ook speelt dit gen een belangrijke rol bij de spontane genezing (6 maanden na besmetting). Bij de behandeling van hepatitis C met de drievoudige therapie met proteaseremmers lijkt de rol van dit ‘polymorfisme’ (het voorkomen van variaties in het DNA) minder groot te zijn.

TRANSAMINASEN

Wat zijn transaminasen?

liver in handTransaminasen zijn weefselenzymen (-eiwitten) die altijd aanwezig zijn in de cellen van de lever en de spieren. Worden de levercellen vernietigd, bijvoorbeeld door een hepatitis C-besmetting, dan komen die enzymen in het bloed terecht. Overschrijdt de hoeveelheid transaminasen een bepaalde norm, dan wijst dit op een aantasting van de lever. Het gehalte aan transaminasen is dan ook een maat voor de graad van leverbeschadiging die op een bepaald moment (en enkel op dat moment) optreedt. Hoe hoger de transaminasen, hoe meer levercellen er in de voorbije dagen zijn vernietigd, hoe hoger dus de activiteit van het virus.

ALT en AST zijn de twee meest bekende transaminasen of leverwaarden. Die leverwaarden kunnen op een relatief eenvoudige manier in het bloed worden opgespoord. Deze test is betrouwbaar en goedkoop. Bij veel patiënten wordt de diagnose van hepatitis C trouwens gesteld nadat geheel toevallig verhoogde transaminasen zijn opgetekend.

Het gehalte transaminasen dat bepaald kan worden aan de hand van een bloedproef, is een essentieel element bij het toezicht op de hepatitispatiënten als er geen behandeling wordt uitgevoerd. Het is aan te bevelen die test elke zes maanden te laten uitvoeren.

Wat betekent een verhoging van de transaminasen?

Een stijging van de transaminasen betekent niet noodzakelijk een verergering van je hepatitis C. Een stevige maaltijd, een intensieve fysieke activiteit of de inname van medicatie, die behoort tot de behandeling van hepatitis C, kunnen je transaminasen ook doen stijgen.

Tijdens een hardnekkige aanval van het hepatitis C-virus, meer bepaald binnen de 4 à 6 weken die volgen op de besmetting, is de verhoging van de transaminasen aanzienlijk. Ze zal tussen de 10 à 50 keer hoger liggen dan de norm. Als de hepatitis chronisch wordt, kan de verhoging van de transaminasen in het bloed periodisch variëren van normaal tot één- tot vijfmaal hoger dan de norm.

Afwijkende leverwaarden zeggen helaas niets over de aard en mate van leverbeschadiging (bijv. fibrose of cirrose), maar zijn wel een indicatie om met een behandeling te starten.

Wat zijn ALT en AST?

ALT = alanine aminotransferase

ALT is betrokken bij de aanmaak van eiwitten, komt veel voor in skeletweefsel en vormt een goede indicator voor beschadiging van levercellen. Een verhoogd ALT past bij beschadigde levercellen of een leverontsteking (hepatitis).

GPT en SGPT (serum glutamaat pyruvaat transaminase) zijn de oude afkortingen voor het nu algemeen gebruikte ALT.

AST = aspartaat aminotransferase

Dit eiwit is, net als ALT, een gevoelige indicator voor beschadigde cellen van de lever en we vinden er veel van in skeletweefsel. Een verhoogd AST past onder meer bij een leverontsteking (hepatitis) en schade aan hersenen of spieren. Indien AST meer is verhoogd dan ALT duidt dit vaak op vergiftiging (door alcohol of medicatie) in plaats van een virus als oorzaak van de hepatitis.

GOT en SGOT (serum glutamaat oxaalacetaat transaminase) zijn de oude afkortingen.

VIRALE LADING

Wanneer wordt de virale lading bepaald?

De virale lading toont de hoeveelheid virus die in het bloed aanwezig is. Dit onderzoek is niet noodzakelijk wanneer geen behandeling is gepland. In het geval van hepatitis C heeft de virale lading namelijk geen invloed op de ernst van de ziekte en de verdere ontwikkeling van letsels aan de lever.

LEVERECHOGRAFIE

Wat leert een echografie van de lever?

Een echografie maakt gebruik van ultrasone golven (dus zonder radioactiviteit) die artsen in staat stellen om organen in beeld te brengen. Een echografie staat toe om de structuur van de lever te onderzoeken en het volume te meten (een zieke lever kan kleiner of groter zijn dan een normale lever), om de staat van de galblaas te controleren en om afwijkingen te detecteren: cirrose, goedaardige tumors (cystes) of kwaadaardige gezwellen (kankers). De leverechografie wordt vaak gebruikt bij personen met hepatitis C, maar is in feite enkel nuttig bij patiënten met gevorderd leverlijden om de eerste tekens van verwikkelingen (bijv. leverkanker) op te sporen.  Een echografie wordt systematisch voor een biopsie uitgevoerd. In geval van cirrose moet dit onderzoek elke 6 maanden worden herhaald.

LEVERBIOPSIE

BiospsyWanneer is een biopsie noodzakelijk?

De biopsie blijft hét referentieonderzoek als je arts exact wil weten welke letsels de lever heeft opgelopen en als hij de ernst van de hepatitis wil evalueren.

De biopsie (ook wel leverpunctie, leverbiopsie of leverpunctiebiopsie genoemd) is de meest rechtstreekse manier om te kijken hoe het met de lever is gesteld. Het is een invasief onderzoek, d.w.z. een methode  waarbij men met apparatuur in het te behandelen of te onderzoeken lichaam of voorwerp binnendringt. Met een naald wordt een klein stukje leverweefsel (circa 1,5 mm dik en 3 tot 4 cm lang) afgenomen. In enkele uren zal dit stukje weefsel weer zijn bijgegroeid. De biopsie wordt uitgevoerd onder lokale verdoving.
Voor een biopsie tussen de ribben, moet je op je rug gaan liggen. Een dunne naald wordt tussen twee ribben in de rechterzij geschoven. De prik duurt enkele seconden. Na de biopsie kan je pijn voelen ter hoogte van de lever of de schouder, maar pijnstillers zorgen voor verlichting. De biopsie tussen de ribben verloopt meestal via het dagziekenhuis. Als je alleen of ver van het ziekenhuis woont, word je in nachtobservatie gehouden.

Sommige patiënten weigeren een biopsie omdat ze bang zijn van dit onderzoek. Nochtans is de biopsie doorgaans bijna pijnloos en veroorzaakt ze nauwelijks complicaties als je volgende aanbevelingen in acht neemt:

  • neem geen antistollingsmedicatie (‘bloedverdunners’) of aspirines 10 dagen voor of 1 week na de biopsie,
  • zorg dat je nuchter bent bij aankomst in het ziekenhuis (je mag wel je gebruikelijke medicatie met een beetje water innemen, behalve als het om aspirine en afgeleiden gaat),
  • blijf na de biopsie enige tijd op je rechterzij liggen.

Bij pijn of ernstige vermoeidheid in de daaropvolgende dagen moet je je arts raadplegen.

Waar staan de A- en F-waarden voor?

De resultaten van de leverbiopsie worden omgezet naar een zogenaamde Metavir-score. Deze score bestaat uit twee waarden:

  • de letter A drukt de activiteit van het hepatitisvirus uit (van 0 = geen activiteit, tot 3 = zeer hoge activiteit)
  • de letter F duidt de graad van fibrose aan, met andere woorden de schade van de lever (van 0 = geen letsels, tot 4 = cirrose).

Een persoon met een Metavir-score van A2 F2 heeft hepatitis met een gemiddelde activiteit en gemiddeld ernstige leverbeschadigingen (fibrose). Meestal wordt aan deze persoon een behandeling aangeboden.

Kan een arts aan de hand van een leverbiopsie je toekomst voorspellen?

Indien je zou kunnen vaststellen in welk jaar je besmet werd, kunnen de artsen via de resultaten van een biopsie de snelheid van de fibrose vaststellen.
Er is echter geen exacte maatstaf. Sommigen bevinden zich 15 jaar na besmetting nog steeds in fase F0. Bovendien gaan er verschillende jaren voorbij tussen de overgang van de ene fase naar de andere. Een goede levenshygiëne en het stoppen met het drinken van alcohol vertragen de verdere ontwikkeling van de fibrose.
Zelfs als je in fase F3 of F4 bent beland, kan er nog steeds iets gedaan worden, op voorwaarde dat je je goed hebt laten opvolgen. Ook met een gevorderde cirrose kan je nog jaren leven.

FIBROSCAN

Is er een alternatief voor de biopsie?

Vaak oordeelt je arts dat een invasief onderzoek niet noodzakelijk is, dat hij niet hoeft ‘binnen te dringen’. Een niet-invasieve test die de biopsie in sommige gevallen kan vervangen, is de fibroscan.

Wat is een fibroscan?

De fibroscan is een onderzoek dat op een echografie lijkt, ze duurt ongeveer 10 minuten en is volledig pijnloos. Bij een fibroscan meet men de elasticiteit van de lever door middel van een schokgolfje dat door een probe (een medisch instrument) wordt opgewekt en op de huid boven de lever gehouden wordt. Hoe minder elastisch de lever, hoe verder de verharding van het orgaan gevorderd is en hoe meer fibrose er is. Het resultaat staat dus toe om de graad van de fibrose (littekenvorming) te bepalen.

In het geval van cirrose geeft dit onderzoek preciezer aan welke de eventuele complicaties (zoals spataders of kanker) kunnen zijn.

Maar ook de resultaten van een fibroscan kunnen een vertekend beeld geven, bijvoorbeeld bij personen met ascitesvocht in de buik of vetweefsel ter hoogte van de buik.

MRI

Een MRI-scanner is de benaming van een medisch apparaat dat een beeld vormt van het binnenste van het lichaam. De afkorting komt van magnetic resonance imaging (beeldvorming met magnetische resonantie).

MRI van de lever speelt alleen een voorname rol in het opvolgen van een chronische hepatitis C-infectie bij gevorderd leverlijden en in het bijzonder voor de opsporing van leverkanker (het HCC, hepato cellulair carcinoom). Door gebruik te maken van weefselcontrasten en contrastmiddelen kan men de meeste leverafwijkingen detecteren en karakteriseren.

Welke bloedonderzoeken doet je arts soms nog?

Naast de bovengenoemde onderzoeken kan je arts nog andere testen doen:

  • de telling van de bloedcellen en de bloedplaatjes: bij deze analyse van de bloedcellen telt men per mm³ de rode bloedlichaampjes, de witte bloedlichaampjes en de bloedplaatjes (bij een virale infectie dalen de witte bloedlichaampjes).
  • het protrombinegehalte (de stollingsfactor van het bloed gesynthetiseerd in de lever): een daling van het protrombinegehalte (PT) kan op een aantasting van de lever duiden.
  • bilirubine: een stijging van de bilirubine in het bloed vertaalt zich in een verstoring van de galwerking die veroorzaakt kan zijn door hepatitis of een andere oorzaak.
  • de alkalische fosfatases (AF): de verhoging van deze enzymen in het bloed maken het mogelijk om de achteruitgang van de galwerking op te sporen.
  • de gamma-glutamyltransferases (GGT) zijn ook enzymen: net als bij de transaminasen kan een verhoging van de GGT-waarden in het bloed een teken zijn dat de levercellen vernietigd worden.
  • albumine is een proteïne dat geproduceerd wordt door de lever: een daling van de concentratie van albumine in het bloed kan een teken zijn van een leverfunctiestoornis.
  • het thyroïdstimulerend hormoon, afgekort TSH (thyroïde): hepatitis C kan ontstekingen van de schildklier uitlokken; de dosis van de TSH laat toe om hypo- of hyperthyreoïdie op te sporen, m.a.w. een slechte werking van de schildklier.
  • de alfa-foetoproteïnes (AFP) (in het geval van cirrose): een verhoging van de AFP’s kan de aanwezigheid van leverkanker signaleren, maar dat is niet systematisch zo.

Daarbij kunnen (afhankelijk van de omstandigheden) nog andere testen gedaan worden: naar de lipiden, ferritines, auto-antilichamen, andere virussen, enz.

Wat is normaal? Wat is de ‘norm’?

Een laboratorium vergelijkt je onderzoeksresultaten met de eigen ‘norm’. Weet dat deze normen variëren van laboratorium tot laboratorium. Het is dus beter om al je onderzoeken in hetzelfde laboratorium te laten uitvoeren. Maar je moet je niet vastpinnen op die norm. Wat belangrijk is, is de evolutie van de resultaten van de verschillende onderzoeken.

Hoe vaak moet je op consultatie?

Te veel hepatitis C-patiënten zien nooit of zelden een medische specialist, omdat ze bang zijn van de onderzoeken, omdat ze het idee van ziek-zijn verdringen, of omdat men hen gezegd heeft dat al die onderzoeken toch niks opleveren. In het geval van hepatitis C zijn opvolging en preventie echter noodzakelijk om een evolutie naar cirrose te vermijden.

Wat ook je toestand of medische situatie is – zelfs als je transaminasen normaal zijn en zelfs wanneer je geen enkel symptoom toeschrijft aan je hepatitis C – het is belangrijk dat je om de 6 tot 12 maanden een volledig onderzoek laat uitvoeren.