5. Diagnose

Hoe stelt men de diagnose van hepatitis C?

Transaminasen

Dokter diagnosisNiet alleen bij hepatitis C-patiënten maar bij elke patiënt met leverlijden worden de zogenaamde leverwaarden in het bloed bepaald. De meest courant bepaalde waarden zijn de transaminasen, AST en ALT genaamd. Vroeger gebruikte men de namen GOT en GPT. Transaminasen zijn stoffen die in de levercellen aanwezig zijn. In feite zijn het enzymen, eiwitten die een bepaalde functie vervullen. Worden de levercellen vernietigd, bijvoorbeeld door een hepatitis C-infectie, dan komen de reststoffen in het bloed terecht. Het gehalte aan transaminasen is dan ook een maat voor de hoeveelheid levercelbeschadiging die op een gegeven ogenblik optreedt. Hoe hoger de transaminasen, hoe meer levercellen er vernietigd zijn geweest in de voorafgaande dagen, dat wil zeggen hoe hoger de graad van activiteit van het virus.

Bij hepatitis C, zoals bij alle vormen van chronische virale hepatitis, zijn de transaminasen veelal verhoogd. Bij veel patiënten wordt de diagnose van hepatitis C trouwens gesteld nadat men vaak geheel toevallig verhoogde transaminasen heeft vastgesteld. De transaminasen zijn tests die heel vaak uitgevoerd worden als er bloed wordt afgenomen. De bepaling van die transaminasen is heel eenvoudig en het is een test die al lang beschikbaar is. De dosering is betrouwbaar, goedkoop en wordt in alle laboratoria uitgevoerd. Wel is het zo dat bij een chronische hepatitis C de levertransaminasen gedurende lange tijd vrij normaal kunnen blijven. Normale transaminasen sluiten een besmetting dus zeker niet uit en ze sluiten ook niet uit dat er progressief leverlijden of zelfs cirrose is.

Anderzijds voorspelt het normaliseren van de ALT en AST tijdens de behandeling niet noodzakelijk dat de behandeling een succes is. Toch zijn de metingen gedurende de therapie wel nuttig tijdens de intervals tussen de HCV-RNA-bepalingen in. De arts zal bij een hepatitis C-patiënt een heleboel andere bloedtests laten uitvoeren. Die hebben tot doel na te kijken hoe de leverfunctie is, of er geen biologische tekenen zijn die wijzen op levercirrose en zo meer. Anderzijds wordt een reeks tests uitgevoerd om uit te sluiten dat er nog een andere leverziekte in het spel zou zijn.

HCV-antistoftesten

Men kan de aanwezigheid van het hepatitis C-virus onrechtstreeks aantonen via de aanwezigheid van antistoffen tegen het virus, of rechtstreeks aantonen via de detectie van het virale RNA in het bloed van de patiënt. De eerste methode is de gemakkelijkste en de goedkoopste. De tweede methode is duurder en ingewikkelder.

  • Enzyme-linked immunosorbent (ELISA)
    De hepatitis C-antistoftest toont de aanwezigheid van het hepatitis C-virus aan door de detectie van antistoffen die het lichaam als reactie op de infectie maakt. Het is dus een onrechtstreekse methode. Men detecteert niet het virus zelf maar wel de antistoffen die de gastheer tegen het virus heeft gemaakt. De aanwezigheid van de antistoffen wijst op het feit dat de patiënt in contact is geweest of nog is met het virus. Deze antistoffen bieden ook geen immuniteit of bescherming. Voor vele andere virussen wijzen de gedetecteerde antistoffen wel op genezing. Bij hepatitis C duidelijk niet.Momenteel worden de derde generatietesten gebruikt die eenvoudig en niet duur zijn. Ze hebben, in tegenstelling tot de eerste en de tweede generatietesten, een zeer hoge specificiteit en een gevoeligheid (sensitiviteit) van meer dan 99 %. Zij laten toe om antistoffen in het bloed te ontdekken. Dat kan tussen 4 en 10 weken na de infectie.Een positieve test is zo goed als een diagnose van chronische hepatitis C bij patiënten met verhoogde ALT en een aantoonbare risicofactor voor HCV-infectie. Toch zijn er bepaalde beperkingen aan deze test.Eerst en vooral zijn er de vals-positieve resultaten. Dat wil zeggen dat de test positief is en zou aantonen dat de patiënt met HCV besmet is, terwijl hij in realiteit niet besmet is. Dat is vooral een probleem bij lage-risico-bevolkingsgroepen waar het voorkomen van HCV minder is dan 10 %. We denken aan vrijwillige bloeddonoren, de algemene populatie, gezondheidswerkers, enz. Hier kan tot een op de drie van de positieve resultaten een vals-positief resultaat zijn. Ook patiënten met RA-positiviteit – wat een reumafactor is – of met veel immuunglobulines in het serum vertonen geregeld een vals-positief beeld.Blood in test tubes and results close upDaarom moet een positieve HCV-antistoftest altijd bevestigd worden door een andere methode zoals RIBA (zie verder) of HCV-RNA-bepaling door PCR (zie verder).

    Ook laat een positieve anti-HCV-antistof-test niet toe het verschil te zien tussen een acute, chronische of doorgemaakte hepatitis C-infectie.

    Soms komen ook vals-negatieve resultaten voor. De antistof-test toont dan aan dat er niets aan de hand is, hoewel de patiënt toch met HCV besmet is. Dat valt vooral voor bij patiënten die een orgaantransplantatie hebben ondergaan en op immuunsuppressiebehandeling staan, bij patiënten die besmet zijn met HIV of mensen die in chronische nierdialyse zijn. Soms vinden we ook HCV-patiënten met essentiële gemengde cryoglobulinaemie.

  • Recombinant Immunoblot Assay (RIBA)
    Omdat de hepatitis C-antistoffentest toch wel beperkingen heeft, zijn de zogenaamde supplementaire of confirmatietests ontwikkeld. De bekendste is de RIBA-test.
    Hoewel deze assay (toetsing) nog veel wordt gebruikt in bloedbankcentra, wordt ze niet meer algemeen gebruikt in de klinische praktijk voor routinediagnose en behandeling van hepatitis C. Dat komt omdat de anti-HCV-antibody tests hoog sensitief en specifiek zijn. Bovendien is er ook de mogelijkheid om de virale RNA zelf te bepalen.

CV-RNA-bepaling door PCR-amplificatie

  • Wat is PCR?
    De meest definitieve test is het rechtstreeks aantonen van het hepatitis C-viraal RNA in het bloed. Het lijkt paradoxaal dat het gemakkelijker is om het erfelijk materiaal van het virus aan te tonen dan het virus zelf. Anders gezegd, dat men de aanwezigheid van het virus in het bloed alleen maar kan aantonen door te bewijzen dat het erfelijk materiaal van het virus in het bloed aanwezig is. De reden daarvoor is duidelijk. Het virus is klein en in heel lage aantallen in het bloed aanwezig. Daardoor is het zo goed als onmogelijk om het virus rechtstreeks aan te tonen met de gebruikelijke immunologische laboratoriumtechnieken die men gebruikt om bijvoorbeeld hepatitis B rechtstreeks te detecteren. Aantonen van het erfelijk materiaal in lage concentratie kan wel door het gebruik van moleculair biologische technieken. De methode die daarvoor het meest wordt gebruikt is de vermenigvuldigingstechniek (amplificatie), met name de polymerasekettingreactie (polymerase chain reaction of PCR). De PCR-techniek is niet eenvoudig en dient in correcte technische omstandigheden te gebeuren.
  • Kwantitatieve en kwalitatieve HCV-RNA-bepaling
    Via PCR-amplificatie kan men zeer lage hoeveelheden HCV-RNA vaststellen in het serum. De directe moleculaire kwalitatieve bepaling van HCV-RNA is op dit ogenblik de gouden standaard voor de diagnose van HCV-infectie en voor het opvolgen van de reactie op een antivirale behandeling.De PCR-techniek wordt dus gebruikt om er zeker van te zijn dat het virus aanwezig is, onder meer om de aanwezigheid van een infectie te bevestigen bij patiënten met een positieve antistoftest, of bij zwak positieve of zelfs negatieve antistoftesten als er klinische tekens of risicofactoren aanwezig zijn die zouden kunnen wijzen op een infectie met het hepatitis C-virus. We denken opnieuw aan immunosuppressie, chronische nierdialyse enz.
    De test is bovendien ook erg belangrijk voor patiënten met een positieve antistoftest en normale levertests. Bij hen kan worden aangetoond of ze wel degelijk drager zijn van het virus.De resultaten kunnen zowel kwantitatief als kwalitatief worden bekeken.Bij kwalitatieve testen wordt alleen nagegaan of er al dan niet HCV-RNA aanwezig is in het serum. Het resultaat is dus ofwel positief ofwel negatief. Deze kwalitatieve test zal dus ook gebruikt worden op het einde van de behandelingsperiode en nog eens 6 maanden later om na te kijken of de therapie het gewenste resultaat heeft gehad.Bij kwantitatieve testen kan men bepalen hoeveel circulerend viraal RNA iemand in zijn bloed heeft. Anders gezegd: hoeveel circulerende virussen in iemands bloed zitten. Dat noemen we de viral load. Die virale load lijkt relatief stabiel te zijn bij een individuele patiënt. Het resultaat wordt uitgedrukt in IU/ml, dat is een internationale eenheid per milliliter. Op die manier kunnen de resultaten van de verschillende commercieel beschikbare tests internationaal vergeleken worden.De kwantitatieve bepaling wordt gebruikt om de reactie op de antivirale behandeling op te volgen. Op deze manier kan worden nagekeken worden of er een vroegtijdige virale respons (Early Viral Respons) is op de antivirale therapie. Dat laat toe om te voorspellen of de behandeling succesvol zal zijn of niet.

HCV Core Antigen Assays

De meest recente methode om HCV-infectie de diagnosticeren en te monitoren bestaat uit het meten van het totale HCV-core antigen in het perifeer bloed door middel van een EIA-techniek. Er zijn enkele voordelen tegenover de HCV-RNA-PCR-bepaling, vooral de relatief lage kostprijs. Toch zijn de huidige HCV-core-antigen-testen nog onvoldoende gevoelig om de HCV-RNA-PCR-testen te vervangen.

Conclusie

Als men een chronische HCV-infectie vermoedt, moet eerst een bepaling van de anti-HCV-antistof gebeuren. De verdere HCV-RNA-bepaling moet gebeuren bij:

  • patiënten met een positieve anti-HCV-antistof-test,
  • patiënten bij wie een antivirale behandeling wordt overwogen. Hier moet de kwantitatieve test gebeuren,
  • patiënten met onverklaarbaar leverlijden die een negatieve anti-HCV-anti-stoftest vertonen en die ofwel immuungecompromitteerd zijn of waarbij men toch een chronische HCV-infectie vermoedt,
  • therapie bij genotype 1, 4, 5 en 6. Een kwantitatieve bepaling voor de start en na 12 weken therapie is noodzakelijk.
  • Het HCV-genotype moet bij alle HCV-geïnfecteerde patiënten worden bepaald vooraleer een behandeling wordt opgestart. Alleen op die manier kan de duur van de behandeling en de kans op respons worden voorspeld.

Betekenis van testresultaten

Serumbepalingen hepatitis C

Acutehepatitis C1 Chronische actieve hepatitis C1,2 Chronische hepatitis C Doorgemaakte hepatitis C
Tijdsduur na infectie 6 wkn-6mnd > 6mnd > 6mnd > 6mnd
ALAT normaal/
verhoogd
normaal/
verhoogd
normaal/
verhoogd
normaal
Anti-HCV3 ± ++ ++ +
HCV-RNA4 + ++ ±
Besmettelijkheid + + +
Klachten5 ± ±

 

Betekenis van serumbepalingen bij hepatitis C

ALAT Leverenzymen algemene marker voor leverontsteking
Anti-HCV Antistoffen marker voor doorgemaakte infectie, zegt niets over genezing1
HVC-RNA Virus-RNA4 marker voor heftigheid en besmettelijkheid

 

  • 1 80 % wordt chronisch en 20 % geneest.
  • 2 Komt in aanmerking voor behandeling.
  • 3 Een positieve anti-HCV test moet altijd bevestigd worden.
  • 4 In de beginfase van de infectie (8-14 weken) vaak de enige positieve virusmarker.
  • 5 Van alle hepatitis C-infecties heeft 90 % een asymptomatisch beloop (zonder symptomen).