3. Hoe? Wat?

Wat is hepatitis C?

hoe watHepatitis C is een ontsteking van de lever, veroorzaakt door het hepatitis C-virus. De lever – die vitale functies heeft, zoals de afbraak van giftige stoffen en de aanmaak van proteïnen – gaat door de chronische ontsteking minder goed werken. Hepatitis C evolueert aanvankelijk erg traag en wordt vaak een stille epidemie genoemd, omdat de geïnfecteerde personen zich meestal perfect gezond voelen en dikwijls gedurende 10 tot 20 jaar geen symptomen vertonen.

Hepatitis C kan behandeld worden. Maar… meer dan 50.000 van de 100.000 patiënten in België weten niet dat ze met het hepatitis C-virus zijn geïnfecteerd. Het is dus belangrijk dat men de infectie vroeg ontdekt en ze dan zo snel mogelijk laat behandelen. Hepatitis C wordt NIET overgedragen via aanrakingen, zoenen of handdrukken. Het hepatitis C-virus wordt hoofdzakelijk overgedragen door rechtstreeks contact met bloed of besmette bloedproducten.

Er bestaat geen vaccin tegen hepatitis C.

Voorkomen in België 0,87 %
Incubatietijd 2 weken tot 6 maanden
Chronisch dragerschap JA, 80 %
Besmetting via
  • bloed-bloedcontact
  • moeder-kind bij de geboorte
Komt voor in bloed
Besmettelijkheid HCV blijft in bloed buiten het lichaam – op kamertemperatuur – infectieus gedurende uren tot enkele dagen, afhankelijk van de omstandigheden. Dus ook opgedroogd bloed kan besmettingsgevaar betekenen.
Geen overdracht
  • een intacte huid
  • normaal sociaal contact
  • handen geven en knuffelen
Risicogroepen
  • personen die bloed, bloedproducten (in België voor 1992) of transplantaten ontvingen
  • dialysepatiënten
  • personen die drugs gebruiken of gebruikt hebben (intraveneus of snuiven)
  • (para)medisch personeel
  • personen die medisch verzorgd werden in landen met een hoog aantal HCV-besmettingen (Zuidoost-Azië, Midden Oosten, Afrika, Zuid-Amerika)
  • personen die tatoeages of piercings lieten zetten of acupunctuur ondergingen in niet-steriele omstandigheden
Preventie
  • vermijden van bloed-bloedcontact
  • goede sterilisatie van medische apparatuur
  • niet delen van tandenborstel en scheergerei
  • condoomgebruik buiten een monogame relatie
Vaccin NEEN
Kans op cirrose JA  (20 – 40 %)
Levercarcinoom JA
Behandeling JA

 

Komt hepatitis C veel voor?

Hepatitis C is een vaak voorkomende ziekte. Er zouden 170 miljoen dragers zijn over de hele wereld (3 % van de wereldbevolking), waarvan 4 miljoen in de Verenigde Staten en 5 miljoen in West-Europa. België telt 80.000 à 100.000 hepatitis C-geïnfecteerden. Het virus komt dus frequenter voor dan HIV. De Wereldgezondheidsorganisatie schat het aantal nieuwe besmettingen op 3 tot 4 miljoen per jaar.

Hepatitis C heeft op dit ogenblik een groot aandeel in het geheel van de leveraandoeningen. Zo is hepatitis C verantwoordelijk voor:

  • 70 % van de chronische hepatitisaandoeningen,
  • 40 % van eindfase-cirrosis,
  • 60 % van alle hepatocellulaire carcinomen (leverkankers) en
  • 30 % van de levertransplantaties.

Waar komt hepatitis C het meeste voor?

Wereldwijd zijn bijna 170 miljoen mensen met hepatitis C besmet.

De prevalentie (het percentage van de bevolking met een bepaalde aandoening) varieert sterk tussen de verschillende geografische regio’s: van 0,15 % in Scandinavië tot 44 % in bepaalde regio’s in Egypte en Kameroen.

In West-Europa, de Verenigde Staten, Indonesië en Japan ligt de prevalentie tussen 0,2 en 2 % van de bevolking, in Zuid-Amerika en in Azië liggen de cijfers tussen 2 en 5 %. Achter deze percentages schuilt een zeer hoog aantal besmette mensen: 5 miljoen in West-Europa en 4 miljoen in de Verenigde Staten.

Er wordt geschat dat hepatitis C alleen al in de Verenigde Staten verantwoordelijk is voor circa 8.000 tot 10.000 doden per jaar. In de VS is de ziekte de belangrijkste reden voor een levertransplantatie.

c_3_prevalentie

Zijn alle hepatitis C-virussen gelijk?

Het hepatitis C- virus bestaat in zes belangrijke vormen, genotypes genaamd.

Het genotype heeft geen invloed op de ernst van de ziekte, maar bepaalt wel hoe je wordt behandeld. Het genotype kan worden bepaald door een bloedonderzoek.

Het is belangrijk je genotype te kennen. Sommige genotypes zijn immers gemakkelijker te behandelen dan andere. De behandeling zal dus afhangen van het genotype dat je hebt, hoewel dit lijkt te veranderen met de nieuwe medicaties die in studie zijn.

  • Genotype 1 wordt hoofdzakelijk gevonden in Europa en Noord-Amerika. Ongeveer 70 % van de mensen met hepatitis C in die gebieden is besmet met het genotype 1. Dit genotype is moeilijker te behandelen en er zijn 12 maanden behandeling nodig.
  • Genotype 2 en 3 zijn gemakkelijker te behandelen, en veel mensen met die vorm van hepatitis kunnen het virus uitroeien met een behandeling van slechts 6 maanden. Ongeveer 30 % van de Europeanen en Noord-Amerikanen die aan hepatitis C lijden, is besmet met genotype 2 of 3. De genotypes 2 en 3 komen veel vaker voor in het Verre Oosten en Australië.
  • Genotype 4 komt het meest voor in het Midden-Oosten en Afrika en wordt gedurende 12 maanden behandeld, net als genotype 1. Ongeveer 90 % van de mensen uit het Midden-Oosten en Afrika die aan hepatitis lijden, is besmet met genotype 4.
  • Genotypes 5 en 6 zijn veel zeldzamer en worden 12 maanden behandeld, net zoals genotype 1 en 4. Genotype 5 wordt ook vaak aangetroffen in West-Vlaanderen.

De genotypes van het hepatitis C-virus worden aangegeven met cijfers (1 tot 6).

Binnen die genotypes onderscheidt men dan weer subtypes, aangegeven met a, b, c… De virussen van één subtype lijken onderling meer op elkaar dan op de virussen van de andere subtypes. De belangrijkste genotypes en subtypes van het hepatitis C-virus zijn 1a, 1b, 2a en 2b.

Waarvoor is de indeling in genotypes belangrijk?

Het blijkt dat de verschillende genotypes van het hepatitis C-virus een verschillende spreiding over de wereld hebben. Genotypes 1, 2 en 3 en hun subtypes zijn wereldwijd verspreid. Het dominante genotype in onze contreien is genotype 1b. Genotype 4 komt vooral voor in Afrika (het is het dominante genotype in Congo en in Egypte) en genotype 5 is het dominante genotype in Zuid-Afrika. Genotype 6 (en vele varianten ervan) vindt men vooral in Azië.

Het genotype is bepalend voor de replicatiesnelheid, de mutatiesnelheid, de activiteit en de respons op een interferonbehandeling. Men heeft lang gedacht dat de verschillende genotypes een verschillende evolutie hebben gehad, dat infecties met bepaalde genotypes sneller zouden leiden tot cirrose of dat sommige genotypes meer aanleiding zouden geven tot hepatocellulair carcinoom (leverkanker) dan andere. Hoewel de verschillende studies over dat onderwerp niet eensluidend zijn, tonen de meeste studies toch aan dat de invloed van het genotype op de evolutie van hepatitis C beperkt is. Dat is niet zo voor de reactie op een behandeling. Er is immers duidelijk aangetoond dat het genotype 1 slechter reageert op een interferonbehandeling dan andere genotypes.

Hoe raak je besmet?

  • Vóór 1990 via bloedtransfusies en infusie van bloedproducten (30 % en afnemend). Sinds 1992 wordt bloed in alle transfusiecentra gecontroleerd op hepatitis C met zeer accurate testen en is besmetting via deze weg zo goed als uitgesloten.
  • Via druggebruik met besmette naalden of inhaleerrietjes (20 % en toenemend).
  • Een deel van de besmettingen wordt veroorzaakt door het gebruik van slecht gesteriliseerd materiaal bij het aanbrengen van tatoeages en piercings, bij acupunctuur en tandverzorging.
  • Binnen het gezin kan het virus worden overgedragen door het delen van toiletbenodigdheden: kam, scheermesjes, tandenborstel, nagelknipper, ontharingsmateriaal, enz.
  • Bij 15 à 20 % is de oorzaak van de infectie onbekend.

Gering risico

  • besmetting van moeder op kind tijdens de bevalling (< 3 %),
  • prikongevallen (3 %),
  • seksueel contact (< 0,5 %). Hepatitis C is geen heteroseksueel overdraagbare ziekte (SOA), enkel bij bloed-bloedcontact is er gevaar! Voorzichtigheid is geboden bij seks tijdens de menstruatie en ruwe seks. Er is wel een risico bij homoseksuele contacten.

Mogelijk risico

  • gedeeld gebruik van scheermesjes en tandenborstels,
  • het niet-steriel plaatsen van een tatoeage of piercing.

Geen risico

  • samen zijn met besmette patiënt,
  • knuffelen en kussen,
  • drinken uit hetzelfde glas.

Hoe verloopt de ziekte?

De besmetting verloopt meestal onopgemerkt en zonder klachten. Daarom wordt hepatitis C wel eens het ‘sluipend virus’ genoemd. De besmettting wordt dan ook dikwijls per toeval ontdekt. 20 % van de besmette personen genezen spontaan. Bij 80 % blijft het virus aanwezig en ontwikkelt zich een chronische hepatitis C.

Velen voelen zich in de eerste jaren na de besmetting niet ziek. De ziekte uit zich meestal in vermoeidheidsklachten. Het kan 10 tot 20 jaar duren voor eventuele symptomen optreden. Het virus heeft de lever al die tijd echter niet ongemoeid gelaten.

  • Na 20 tot 30 jaar ontwikkelt 20 % cirrose (littekenvorming in de lever). Bij cirrose bedraagt de kans op leverkanker 1 tot 4 % per jaar.
  • Bij eindfase-cirrose en bij sommige gevallen van leverkanker dringt een levertransplantatie zich op. 30 % van de mensen die wachten op een levertransplantatie hebben hepatitis C.

Wat gebeurt er als je met hepatitis C besmet bent?

Als je besmet bent, gaat het hepatitis C-virus van het bloed naar de lever, waar het zich vermenigvuldigt. Van dan af tracht het lichaam de infectie te bestrijden. De volgende grafiek geeft een overzicht van de wijze waarop de ziekte doorgaans evolueert.

illustratie verloop hepatitis C-infectie

Besmetting en incubatietijd

Het virus heeft een incubatietijd van 6 tot 12 weken, maar die kan ook tot 1 jaar duren. Meestal verloopt de besmetting met hepatitis C asymptomatisch (er zijn vrijwel geen symptomen). In de minderheid van de gevallen is er een symptomatische leverontsteking.

Acute hepatitis C

De korte periode (gewoonlijk ongeveer 6 maanden) na de infectie wordt de acute fase van de ziekte genoemd.

Patiënten met een acute hepatitis C hebben zelden symptomen. Dat betekent echter niet dat de lever geen schade oploopt. Sommigen (15-30 %) slagen erin om zelf, zonder behandeling, het virus uit te roeien (te klaren). Het enige teken dat ze besmet zijn geweest, is dan de aanwezigheid van antistoffen tegen het hepatitis C-virus in hun bloed. Als er antistoffen in je bloed zitten, betekent dat niet dat je nu de ziekte hebt – alleen dat je de ziekte ooit gehad hebt. Een PCR-test zal uitwijzen of je het virus nog hebt. Helaas wordt het virus tijdens de acute fase meestal niet uitgeroeid. Als het virus tijdens de acute fase wordt ontdekt, kan een antivirale behandeling worden overwogen. Als de infectie niet verdwijnt, begint de chronische fase.

Spontane genezing

20 % van de patiënten geneest spontaan. Bij hen verdwijnt het virus binnen 6 maanden na de infectie uit het lichaam. Bij bloedcontrole blijkt dat hun HCV-RNA negatief is. Dit in tegenstelling tot de antistoffen die tientallen jaren positief blijven.

Chronische hepatitis C

Als het virus 6 maanden na de infectie nog in het bloed (en in de lever) zit, spreken we van chronische hepatitis C. De kans dat je zonder behandeling van het virus afkomt is nu uiterst klein. In dit stadium wordt de schade aan de lever soms ernstiger. Ook kan je symptomen van de ziekte zelf krijgen.

Mogelijke symptomen van chronische hepatitis C zijn vermoeidheid, concentratieproblemen, zich ziek voelen, gewrichts- en spierpijn, angst en depressie. De meeste mensen vertonen jarenlang geen symptomen en voelen zich niet ziek. Toch blijft het virus zich in de lever vermenigvuldigen. Dat kan ontsteking van de lever veroorzaken, waardoor de bloedspiegels van de leverenzymen (transaminasen) kunnen stijgen. Die kunnen worden gemeten. Uiteindelijk zal de schade aan de lever (fibrose) zo ernstig zijn dat er cirrose optreedt. Bij cirrose wordt normaal weefsel aangetast en vervangen door fibreus weefsel, waardoor belangrijke functies van de lever, zoals vertering en ontgifting, worden verstoord. Ongeveer 20 % van de mensen die met het hepatitis C-virus worden besmet, krijgt uiteindelijk cirrose, en dit lijkt toe te nemen. Cirrose is een ernstige ziekte, die gevaarlijke complicaties met zich mee kan brengen en die dan ook goed moet worden behandeld. Levertransplantatie is de enige definitieve behandeling voor gevorderde cirrose. Onbehandeld kan cirrose leiden tot ernstige complicaties en leverkanker.

De snelheid waarmee de lever achteruitgaat verschilt sterk van mens tot mens en kan niet precies worden voorspeld. Bij sommigen is er weinig verandering na 20 tot zelfs 30 jaar, terwijl anderen in minder dan 10 jaar een cirrose ontwikkelen. De progressie van de leverziekte hangt NIET af van het genotype noch van de hoeveelheid virus dat je draagt. Er wordt nu wel aangenomen dat bepaalde factoren verband houden met een snellere progressie (voortgang):

  • hogere leeftijd op het ogenblik van besmetting,
  • mannelijk geslacht,
  • alcoholverbruik,
  • simultane infectie met het hepatitis B-virus (HBV) of het humane immunodeficiëntievirus (HIV),
  • overgewicht,
  • suikerziekte,
  • roken.

Binnen de groep van chronische hepatitispatiënten vindt men in 25 % van de gevallen blijvend normale levertesten en bij 75 % gestoorde levertesten. De verschillen tussen beide groepen worden schematisch weergegeven.

Chronische hepatitis C met normale transaminasen (25 %)

diagnose antistoffen HCV pos. + HCV-RNA pos.
klachten geen klachten of symptomen
histologie 24 % heeft normale bevindingen en bij 54 % wijst de leverbiopsie op een lichte chronische hepatitis
verloop meestal niet progressief, met blijvende positieve viraemieen normale transaminasen
behandeling leverbiopsie is meestal niet nodigbehandeling is hier waarschijnlijk niet aangewezen
opvolging regelmatige opvolging van de evolutie wordt aangeraden

 

Chronische hepatitis C met gestoorde ALT-waarden (60-80 %)

diagnose antistoffen HCV pos. + HCV-RNA pos.
klachten meestal wel klachten (bijv. vermoeidheid)
histologie > 60 % heeft chronisch gestoorde levertestsmet aanwezige viraemieleverbiopsie toont een milde tot matige hepatitis al dan niet samengaand met fibrose en (10 tot 15 %) cirrosegrading (graad van ontsteking) en staging (graad van chroniciteit: fibrose) zijn hierbij belangrijk
verloop eerder slechte prognose, maar te bekijken voor elke individuele patiëntzie co-factoren die het ziekteverloop kunnen beïnvloeden
behandeling zie standaardbehandeling
opvolging gezien het hoge risico op ontwikkeling van cirrose en gerelateerde complicaties alsook het risico op hepatocellulair carcinoom, is een strikte en regelmatige follow-up van deze patiënten aangewezen met minstens tweemaal per jaar bloedonderzoek en echografie lever indien er cirrose is

 

Cirrose

Bij sommige hepatitis C-patiënten blijft ernstige leverschade op termijn niet uit: zij krijgen littekens op de lever, cirrose of leverkanker. Van de patiënten met chronische hepatitis C krijgt zo’n 20 % cirrose na 10 jaar, 40 % ontwikkelt cirrose na 20 jaar.

Levercirrose is een eindstadium van een chronische ontsteking van de lever waarbij de normale architectuur vervangen is door een hobbelige lever: uitgebreide zones van littekenweefsel die noduli (bultjes) van leverweefsel omvatten. De lever kan niet meer normaal functioneren, de normale bloedvoorziening is verstoord en er treden shunten (bypasses) in en buiten de lever op.

Cirrose kan veroorzaakt worden door onder andere hepatitis B en C, langdurige blootstelling aan toxische factoren (zowel medicamenteus als andere), langdurig en overmatig alcoholgebruik. Ook ijzer- (hemochromatose) of koperstapelingsziekten (Ziekte van Wilson), auto-immune hepatitis of biliaire aandoeningen (Primaire Biliaire Cirrose PBC) of Primaire Scleroserende Cholangitis (PSC) kunnen leiden tot cirrose.

Levercirrose levert veel klachten op. Je verliest je eetlust, bent misselijk en moet braken. Je gewicht en spierkracht nemen af. Je huid jeukt, je krijgt een slechte adem en kunt bloedende slokdarmspataders krijgen. Dat laatste komt doordat het bloed een alternatieve route zoekt om van de lever terug naar het hart te gaan. Het is zelfs mogelijk dat je bloed ophoest.

Risicofactoren voor ontwikkeling van cirrose bij chronische hepatitis C

  • leeftijd op het ogenblik van infectie (hoe ouder bij infectie, hoe agressiever en sneller verloop),
  • alcoholgebruik,
  • co-infectie met HIV of HBV,
  • minder bij vrouwen,
  • besmet via bloedtransfusie.

Hepatocellulair carcinoom

10 % van de cirrosepatiënten krijgt na 10 jaar leverkanker, dit is 1 à 2 % van de besmette hepatitis C-patiënten. Indien er geen cirrose aanwezig is, ontstaat er zelden kanker.

Heeft hepatitis C ook invloed op andere organen dan de lever?

Hepatitis C kan ook gekoppeld zijn aan een breed scala van extra-hepatische verschijnselen. Dit zijn symptomen die zich niet in de lever situeren, maar in andere organen.

Bloedsomloop
Veno-occlusieve ziekte (niet bewezen, maar mogelijk verband)

Dermatologisch
Dermatomyositis (niet bewezen, maar mogelijk verband)
Erythema nodosum (niet bewezen, maar mogelijk verband)
Lichen planus (vermoedelijk verband)
Urticaria (niet bewezen, maar mogelijk verband)

Endocrien
Thyreoïditis (duidelijk verband)
Suikerziekte

Hematologisch
ITP (idiopathische trombocytopenische purpura) (vermoedelijk verband)
Gemengde essentiële cryoglobulinemie (duidelijk verband)
Non-Hodgkin lymfoom (niet bewezen, maar mogelijk verband)
PCT (Porfyrie Cutanea Tarda) (duidelijk verband)
Macroglobulinemie van Waldenström (niet bewezen, maar mogelijk verband)

Immunologisch
IgA-deficiëntie (niet bewezen, maar mogelijk verband)

Neurologisch
Guillain-Barré syndroom (niet bewezen, maar mogelijk verband)

Oogheelkundig
Acute retinale pigment epithelitis (niet bewezen, maar mogelijk verband)
Moorens hoornvlieszweer (vermoedelijk verband)

Psychiatrisch
Depressie (duidelijk verband)

Renaal
Membranoproliferatieve glomerulonefritis (duidelijk verband)

Ademhaling
Idiopathische pulmonale fibrose (niet bewezen, maar mogelijk verband)

Reumatologisch
Polyartritis (niet bewezen, maar mogelijk verband)
Syndroom van Sjögren (vermoedelijk verband)

Vasculair
Syndroom van Behçet (niet bewezen, maar mogelijk verband)

Welke factoren kunnen de voortgang van hepatitis C beïnvloeden?

  • Chronische hepatitis B (HBV)
    HBV-HCV co-infectie is niet gebruikelijk, ondanks gemeenschappelijke overdrachtswijzen. Een dubbele infectie versnelt echter de progressie naar het eindstadium van leverziekte en verhoogt het risico op gedecompenseerde cirrose of hepatocellulair carcinoom (HCC).
  • HIV
    HIV/HCV co-infectie verergert leverschade. Co-geïnfecteerde patiënten vertonen een hogere graad van HCV-chroniciteit, hogere virale belasting, versnelde progressie van leverfibrose, snelle decompensatie tot cirrose en een lagere respons op antivirale behandeling.
  • Non-alcoholische leververvetting (NAFLD)
    De hogere prevalentie van obesitas en metabool syndroom (insulineresistentie, diabetes mellitus type 2 en verhoogde bloeddruk) correleert met de toename van steatose en NAFLD. Steatose wordt geassocieerd met een verhoogd risico op HCC bij patiënten met HCV-cirrose.
  • Alcoholafhankelijkheid
    Overmatig alcoholgebruik versnelt leverziekte bij HCV-patiënten. Hoewel een dagelijks alcoholgebruik van 50 g wordt gezien als het maximum, werd geen veilige hoeveelheid bepaald voor deze patiënten. Vanwege gemeenschappelijke pathogene mechanismen kan overmatig alcoholgebruik de HCV-virale belasting replicatie verhogen en interfereren met de behandelingsrespons.
  • Extra-hepatische complicaties (EHC)
    Uit recente gegevens blijkt dat EHC’s de sterfte bij hepatitis C-patiënten kunnen beïnvloeden. Vooral kanker is een prominente factor. Er werd waargenomen dat hepatitis C-patiënten een hogere sterftegraad hebben door slokdarmkanker, prostaatkanker en schildklierkanker dan mensen die geen hepatitis C hebben. Bovendien is er een breed scala aan ademhalings-, renale, metabolische, en cardiovasculaire verschijnselen die verbonden zijn met chronische hepatitis C.

Is een behandeling mogelijk?

Ja, hepatitis C is te genezen. Maar ook hier geldt: hoe eerder de ziekte wordt opgespoord en hoe eerder men wordt behandeld, hoe groter de kans op genezing.

De behandeling is er steeds op gericht het virus te elimineren en zo de aantasting van de lever stop te zetten om complicaties te vermijden. Studies hebben aangetoond dat de levensverwachting van een persoon vergelijkbaar is met een niet-hepatitis C-patiënt indien succesvolle virusadicatie en matige leverfibrose.

De laatste jaren is de behandeling van hepatitis C behoorlijk verbeterd. Het succes van een behandeling hangt af van

  • de mate van leverschade,
  • het genotype van het virus,
  • de viral load,
  • de keuze/combinatie van de middelen,
  • de bijwerkingen en
  • de therapietrouw.