9. Therapie?

Waarom wordt je geen behandeling aangeboden?

Doctor with medical cardDe meest aannemelijke reden dat je geen behandeling wordt aangeboden, is dat ze je geen voordeel oplevert. Het kan zijn dat de virale lading in je lichaam laag is, of dat er geen spoor is van leverontsteking. Ook kan er een bepaalde indicatie of specifieke reden bestaan waarom de behandeling voor jou niet mogelijk is. Zo is interferon alfa niet aangewezen bij patiënten die tekenen vertonen van cirrose, auto-immuunziekten, en bij patiënten met een ongecontroleerde ernstige depressie. Als geen behandeling wordt gestart, mag je toch niet vergeten dat je hepatitis B hebt. Een regelmatige controle op eventuele wijzigingen of voortgang in je infectie is nodig. Daarnaast is het belangrijk dat je een gezonde levensstijl volgt die je immuunsysteem helpt het virus te bestrijden.

Waarom moet je behandeld worden als je je niet ziek voelt?

In de vroege stadia van een chronische hepatitis B-infectie zijn er soms geen symptomen, zelfs als het virus de lever beschadigt. Hoewel je je misschien niet ziek voelt, kunnen de levertests aantonen dat je lever beschadigd raakt door de hepatitis B-infectie, en dat je lichaam inspanningen doet om het virus te bestrijden. De behandeling is levensbelangrijk omdat ze ervoor zorgt dat je lever niet verder beschadigd raakt. Zonder de behandeling loop je gevaar dat je levercirrose of leverkanker ontwikkelt.

Wat zijn de risico’s als je niet behandeld wordt?

Je arts beveelt de behandeling aan omdat je lever aanzienlijk beschadigd wordt door de hepatitis B-infectie. Als je geen behandeling ondergaat, loop je een hoog risico dat je ernstige gezondheidsproblemen krijgt. Zonder behandeling zal ongeveer een derde van de mensen met chronische hepatitis B een leverziekte ontwikkelen (zoals levercirrose of leverkanker) die levensbedreigend kan zijn. Wanneer zich in de lever cirrose of littekenvorming ontwikkelt, kan de lever zijn normale functie niet meer vervullen en groeit de kans op leverfalen, dat alleen maar kan worden behandeld met een levertransplantatie. Naar schatting overlijden 15 à 25 % van de mensen met chronische hepatitis B als gevolg van een leveraandoening.

Hoe wordt een acute infectie met hepatitis B behandeld?

Pills and syringeIemand die voor het eerst met hepatitis B wordt besmet, heeft vaak geen specifieke behandeling nodig. Veel mensen worden heel jong besmet en hun ouders of zijzelf hebben vaak niet door dat ze besmet zijn. Maar hepatitis B moet bij hen wel vastgesteld worden, omdat ze later meer kans hebben een chronische infectie te ontwikkelen, met alle gevolgen van dien. Symptomen die vaak bij acute hepatitis B voorkomen (zoals koorts, vermoeidheid, spierpijn, misselijkheid of verminderde eetlust) zijn vaak moeilijk te plaatsen en lijken op die van griep. 30 à 50 % van alle jongeren en volwassenen met acute hepatitis B krijgen geelzucht, die een paar dagen of een paar weken kan duren. Baby’s en jonge kinderen krijgen zelden geelzucht.

Mensen met een acute ziekte hebben vaak slechts een eenvoudige behandeling nodig, zoals rust of middelen tegen misselijkheid. Zij zullen vervolgens geleidelijk herstellen (meestal binnen 6 maanden), terwijl hun immuunsysteem de infectie bestrijdt. Na de acute infectie worden de meeste volwassenen immuun voor hepatitis B, m.a.w. ze kunnen nooit meer besmet worden. Heel af en toe kan een acute hepatitis B-infectie leiden tot een snel uitbreidende hepatitis, wat een levensbedreigend falen van de lever inhoudt. Mensen die zo’n fulminante hepatitis ontwikkelen, moeten medische zorg in een gespecialiseerd ziekenhuis krijgen en zullen misschien zelfs een levertransplantatie nodig hebben.

Hoe wordt een chronische infectie met hepatitis B behandeld?

Veel mensen met een chronische vorm van hepatitis B hebben op het moment van de diagnose geen behandeling nodig. Velen genezen vanzelf en worden opgevolgd tijdens medische controles. Anderen hebben echter een behandeling nodig tegen het virus en de veroorzaakte leverschade.

De behandeling van hepatitis B bestaat vooral uit medicijnen en heeft als doel de levenskwaliteit te verbeteren en de kans op overleven te vergroten. De behandeling voorkomt de verdere evolutie van de ziekte en dus ook van complicaties als cirrose, gedecompenseerde cirrose, leverziekte in eindstadium, hepatocellulair carcinoom (HCC of leverkanker) en dood. Dergelijke complicaties staan in direct verband met de virale lading (de hoeveelheid virus die zich in het lichaam bevindt). Tot één derde van alle mensen met een hoge virale lading (meer dan 1 miljoen virale kopieën per ml bloed) zal binnen 10 jaar cirrose krijgen, tegenover slechts 4,5 % van de mensen met een lage virale lading (minder dan 300 virale kopieën per ml).

Medicijnen kunnen het aantal virusdeeltjes in het lichaam terugdringen en kunnen de evolutie naar cirrose vertragen of stopzetten. Het succes van de behandeling is afhankelijk van:

  • het ziektestadium bij aanvang van de behandeling,
  • patiëntkarakteristieken,
  • de start van de behandeling,
  • de aard en de doeltreffendheid van de geneesmiddelen,
  • de aspecten van hun veiligheidsprofiel die in acht moeten worden genomen,
  • de mogelijkheid om eventuele schadelijke effecten te beheren,
  • hoelang de medicijnen moeten worden ingenomen.

Bestaat er een totale remedie voor hepatitis B?

Er bestaat geen totale remedie voor hepatitis B. De meeste geïnfecteerden blijven genetisch virusmateriaal (viraal DNA) in de kern van hun levercellen meedragen en zullen er dus nooit helemaal van verlost raken.

Meestal kunnen antivirale behandelingen het virusgehalte redelijk laag houden (idealiter onder de laagst mogelijke detectielimiet). Als het virus teruggedrongen wordt tot een heel laag niveau, zullen leverfunctietesten (leverenzymtesten als ALAT) normaliseren, zal de conditie van de lever verbeteren en het risico op complicaties verminderen.

Soms wordt het virus in het bloed ondetecteerbaar. De patiënt zal dan negatief testen op het oppervlakte-antigen van hepatitis B (HBsAg-negatief). Hoewel hij/zij zich meestal wel goed voelt, blijft het risico op complicaties groter dan bij mensen die nooit besmet waren, waarschijnlijk omdat het viraal DNA nog steeds verborgen zit in de levercellen. Daarom moeten mensen die ooit chronische hepatitis B hadden, voor de rest van hun leven gecontroleerd worden.

Welke behandelingen zijn beschikbaar?

Closeup of medicine capsules being poured from pill bottle intoAls een behandeling nodig is, kunnen twee soorten geneesmiddelen worden ingezet: interferonen en nucleoside/nucleotide-analogen. Andere medicijnen worden nog ontwikkeld en getest. Hoewel er voor dokters een aantal richtlijnen bestaan om te beslissen welke behandeling een patiënt nodig heeft, zijn er veel individuele factoren waarmee rekening gehouden moet worden. Er bestaat geen gemakkelijke en uniforme behandeling.

Interferonen
Het immuunsysteem van het lichaam produceert van nature proteïnen, interferonen, die virale infecties bestrijden. Een interferonbehandeling omvat injecties van gepegyleerd interferon alfa (eenmaal per week). Deze behandeling beïnvloedt het virus en geeft je eigen immuunsysteem extra kracht. Nadelen van een interferonbehandeling zijn het moeten toedienen van injecties en het relatief vaak optreden van neveneffecten.

Nucleoside/nucleotide-analogen
Nucleoside/nucleotide-analogen (NA’s) zijn synthetische chemicaliën die de normale bouwstenen (of nucleïnezuren) nabootsen die het virus gebruikt om van zijn genetisch materiaal DNA-kopieën te maken. De NA’s zorgen ervoor dat het virus zijn DNA niet verder kan namaken en zich zo niet kan vermenigvuldigen. Er zijn verschillende antivirale medicijnen beschikbaar: lamivudine, adefovir, entecavir, telbivudine en tenofovir. Je dokter kan verschillende medicijnen voorschrijven, die alleen of in combinatie moeten ingenomen worden.

Het probleem met sommige NA’s is dat het virus er immuun voor kan worden. Het viraal DNA (het genetisch materiaal) muteert of verandert, zodat het medicijn niet langer kan inwerken op het virus. Het resistente virus reproduceert zich dan snel en het uiteindelijk resultaat is dat de behandeling niet meer effectief is, en dat de patiënt zich weer ziek begint te voelen. Om dit risico te minimaliseren, wordt een behandeling met sterke NA’s aanbevolen. De kans is minder groot dat deze sterke NA’s tot resistentie leiden.  Als er zich toch resistentie ontwikkelt, kan die soms overwonnen worden door over te schakelen op een andere NA, een tweede NA te gebruiken in combinatie met de eerste, of een nieuwe combinatie te proberen.

Andere strategieën
Sommige mensen met cirrose die levensbedreigende complicaties ontwikkelen, wordt een levertransplantatie aangeboden. Dit is een ingrijpende operatie en ondersteuning op lange termijn met immunosuppressiva is nodig. De overlevingskansen zijn vrij groot: een jaar na de operatie leeft ongeveer 88 % van alle patiënten nog. Op lange termijn bestaat echter de mogelijkheid dat ook de nieuwe lever besmet raakt. De ernstige ziekte kan dus na enkele jaren opnieuw opduiken.

Het terugkomen van hepatitis B na levertransplantatie kan grotendeels worden voorkomen door levenslange toediening van hepatitis B-immuunglobulinen, al dan niet gecombineerd met een antiviraal middel. In België zijn hiervoor de intraveneuze immuunglobulines (HBIG, Hepacaf®) terugbetaald. Recent is ook Zutectra®  terugbetaald – dit zijn antistoffen die eenmaal per week subcutaan worden gegeven. De patiënt kan aangeleerd worden dit thuis zelf te doen. Hepacaf moet telkens in het ziekenhuis worden gegeven. Wat de antivirale middelen betreft is in België enkel lamivudine (Zeffix®) terugbetaald na levertransplantatie wegens hepatitis B.

Telbivudine is in België niet op de markt.

Welke geneesmiddelen behandelen chronische hepatitis B?

Bij de initiële (eerstelijns)behandeling van een chronische hepatitis-B-virusinfectie gaat de voorkeur uit naar peginterferon, entecavir of tenofovir. Lamivudine, adefovir en telbivudine zijn geen eerste keus geneesmiddelen omdat het risico op antivirale resistentie hoger is dan met entecavir en tenofovir.

Naam geneesmiddel Merknamen Firma Hoe wordt het ingenomen?
Interferon
peginterferon  alfa-2a Pegasys© Roche onderhuidse inspuiting (max 48 weken)
Nucleoside-Analogen
lamivudine Zeffix © GSK capsulevormige tabletten en als drank
adefovir Hepsera © Gilead Sciences tabletten
entecavir Baraclude © Bristol-Myers Squibb tabletten
telbivudine Sebivo © Novartis  tabletten en als drank (niet beschikbaar in      België)
tenofovir Viread © Gilead Sciences  tabletten of als drank

 

Wat zijn de mogelijke bijwerkingen van deze geneesmiddelen?

Pegasys © De meest voorkomende bijwerkingen van Pegasys zijn gebrek aan eetlust, hoofdpijn, slapeloosheid, prikkelbaarheid, depressie, angstgevoelens, duizeligheid, verminderde concentratie, dyspneu (moeilijke ademhaling), hoesten, misselijkheid, diarree, buikpijn, haaruitval, dermatitis (ontsteking van de huid), jeuk, droge huid, spierpijn, gewrichtspijn, vermoeidheid, koorts, koude rillingen, reacties op de injectieplaats en pijn. Daarnaast werd vastgesteld dat kinderen die met Pegasys en ribavirine waren behandeld, een groeiachterstand opliepen die wellicht niet meer kan worden ingehaald. Zie de bijsluiter voor het volledige overzicht van alle gerapporteerde bijwerkingen van Pegasys.
Baraclude © De meest frequent waargenomen bijwerkingen met Baraclude waren hoofdpijn (9 % van de patiënten), vermoeidheid (6 %), duizeligheid (4 %) en misselijkheid (3 %). Zie de bijsluiter voor het volledige overzicht van alle gerapporteerde bijwerkingen van Baraclude.
Viread © De meest voorkomende bijwerkingen van de behandeling met Viread zijn misselijkheid, braken, diarree, duizeligheid, hypofosfatemie (lage fosfaatconcentraties in het bloed), huiduitslag en asthenie (zwakte). In zeldzame gevallen zijn ernstige nierproblemen waargenomen bij patiënten die met Viread werden behandeld. Bovendien kan Viread een verlaging van de botdichtheid tot gevolg hebben. Botafwijkingen zijn eerder zeldzaam. Zie de bijsluiter voor het volledige overzicht van alle gerapporteerde bijwerkingen van Viread.
Zeffix © De meest voorkomende bijwerking van Zeffix is een verhoogde ALT-concentratie. Zie de bijsluiter voor het volledige overzicht van alle gerapporteerde bijwerkingen van Zeffix.
Hepsera © De meest voorkomende bijwerkingen van Hepsera zijn een verhoging van de creatininespiegel (een teken voor nierproblemen) en asthenie (zwakte). Zie de bijsluiter voor de volledige beschrijving van alle gerapporteerde bijwerkingen van Hepsera.
Sebivo © De meest voorkomende bijwerkingen van Sebivo zijn duizeligheid, hoofdpijn, hoesten, verhoogde gehaltes van enkele enzymen in het bloed (amylase, lipase. creatinefosfokinase, alanine-aminotransferase), diarree, misselijkheid, buikpijn, huiduitslag en vermoeidheid. Aangezien creatinefosfokinase een enzym is waarvan de concentratie toeneemt als spieren beschadigd worden, moeten artsen alle bijwerkingen die verband houden met het spierstelsel nauwlettend in de gaten houden. Zie de bijsluiter voor het volledige overzicht van alle gerapporteerde bijwerkingen van Sebivo.

 

Helpt de behandeling?

Heel wat studies bewijzen dat de behandeling voor chronische hepatitis B de virale niveaus in veel gevallen tot het ondetecteerbare terugdringt. De kans op leverbeschadiging of complicaties zoals levercirrose of leverkanker kan als gevolg hiervan verminderen. De behandeling kan ook het risico op overdracht naar de partner en de naaste familie verkleinen.  Hoe effectief de behandeling is, hangt ook af van specifieke eigenschappen van de ziekte.

Enkele geneesmiddelen worden al meer dan 10 jaar lang gebruikt. Er zijn ook andere, nieuwere geneesmiddelen, maar waarbij er minder onderzoek naar de resultaten op lange termijn voorhanden is. Het is echter waarschijnlijk dat de behandeling van hepatitis B de overlevingskans op lange termijn aanzienlijk zal verbeteren.

Krijgt iedereen dezelfde behandeling?

Er bestaat geen standaardrecept. Elke patiënt wordt individueel behandeld. Er zijn veel factoren die de specialisten in acht nemen om de beste behandeling te kiezen. De klinische richtlijnen van de BASL raden interferon alfa en NA’s aan om hepatitis B te behandelen. Als je NA’s krijgt, zouden de krachtigste geneesmiddelen met een hoge genetische resistentie de eerste keuze moeten zijn. De richtlijnen raden ook twee verschillende behandelingsstrategieën aan:

  • een behandeling voor een bepaalde tijd met interferon alfa of NA’s,
  • een behandeling op langere termijn met NA’s.

Hoelang moet je de behandeling ondergaan?

Een van de grootste uitdagingen is dat je mogelijk voor een lange periode moet doorgaan met het nemen van antivirale NA-medicijnen, vaak voor de rest van je leven. In sommige gevallen kan de behandeling gestopt worden, zoals bij de behandeling met NA’s van patiënten bij wie een HBeAg seroconversie optreedt (verlies van HbeAg en ontwikkelen van anti-HBe) of een HBsAg seroconversie. Een langdurige behandeling met NA’s is echter noodzakelijk voor patiënten die geen aanhoudende virologische respons zouden bereiken bij het stopzetten van de behandeling, zoals HBeAg-positieve patiënten die geen seroconversie ondergaan (waarmee bedoeld wordt dat ze geen HBeAg-antilichamen beginnen te produceren) en HBeAg-negatieve patiënten waarbij HBsAg aanwezig blijft.

Het is belangrijk te erkennen dat antivirale medicijnen een basisonderdeel zijn van je dagelijkse routine en dat je een manier moet vinden die je helpt ze routinematig in te nemen.


De inhoud is gebaseerd op de informatie van het interactief programma Path B dat door Bristol-Myers Squibb werd ontwikkeld. Zie http://www.hepatitisinfo.org/managing-living/path-b/