13. Leverkanker

Wat is leverkanker?

3d rendered illustration of the female anatomy - liver cancerMen onderscheidt twee vormen van leverkanker: de primaire en de secundaire vorm. Bij de primaire vorm ontstaat leverkanker in de lever zelf doordat één van de verschillende celtypen in de lever zich te sterk gaat vermenigvuldigen en tot een gezwel (tumor) aanleiding geeft. Bij de secundaire vorm zijn tumorcellen losgeraakt van een tumor ergens anders in het lichaam en via de bloedbaan in de lever terechtgekomen. Deze tumoren heten metastasen (uitzaaiingen). Er bestaan verschillende types kwaadaardige primaire tumoren, naargelang van het type van de kankercel die aangetast is. Hepatocellulair carcinoom ontstaat in de hepatocyten, de meest voorkomende cellen van de lever. In 90 % van alle gevallen gaat het om dit type leverkanker.

Komt het hepatocellulair carcinoom vaak voor?

HCC is een belangrijk probleem voor de volksgezondheid in Zuidoost-Azië en Afrika. De laatste jaren komt HCC echter ook vaker voor in het Westen (en dus ook in België), als gevolg van het frequenter voorkomen van virale infecties met hepatitis B en C. De jaarlijkse incidentie van leverkanker bij Europese patiënten met een chronische HBV-infectie en gecompenseerde cirrose is ongeveer 2,2 %.

Wat zijn de oorzaken van het hepatocellulair carcinoom?

De meeste patiënten die leverkanker ontwikkelen lijden eerst aan levercirrose. Levercirrose is het gevolg van een chronische leverziekte, hoewel slechts een beperkt percentage patiënten met een chronische leverziekte uiteindelijk cirrose zal ontwikkelen. Bij cirrose wordt het weefsel van de lever langzaam aangetast, ten koste van de gezonde levercellen, waardoor het steeds meer uit bind- en littekenweefsel bestaat. De levercellen groeien en functioneren niet goed.
De exacte mechanismen en oorzaken van leverkanker zijn nog onduidelijk. Levercirrose en de oorzaken daarvan zijn echter de voornaamste risicofactoren voor hepatocellulair carcinoom.

De aanwezigheid van een risicofactor verhoogt de kans om kanker te ontwikkelen, maar is niet noodzakelijk, noch voldoende, om leverkanker te veroorzaken. Een risicofactor is geen oorzaak op zich. Sommige mensen met deze risicofactoren zullen nooit leverkanker ontwikkelen en sommige mensen zonder deze risicofactoren zullen toch leverkanker ontwikkelen. De belangrijkste risicofactoren zijn de factoren die cirrose veroorzaken. Gekende risicofactoren zijn de infectie met het hepatitis B- en C-virus, alcoholische leverbeschadiging, hemochromatose, alfa-1-antitrypsine-stapeling en cirrose op zichzelf. Men schat dat 2 à 5 % van de patiënten met cirrose per jaar een HCC ontwikkelt.

Een hepatitis B-infectie kan ook onmiddellijk leverkanker veroorzaken, zonder eerst cirrose te ontwikkelen. Het virus kan zijn eigen DNA (desoxyribonucleïnezuur) met het DNA van een levercel mengen, wat mutaties in de genen van de levercel veroorzaakt. Deze mutaties kunnen ervoor zorgen dat een cel de controle verliest over de normale werking, de reproductie en het natuurlijk afsterven. Er wordt aangenomen dat wanneer een cel deze controle verliest, dit tot kanker kan leiden. Verwacht wordt dat door wereldwijde vaccinatie het aantal gevallen van hepatitis B, en ook van leverkanker veroorzaakt door dit virus, aanzienlijk zal dalen. Een antivirale behandeling van hepatitis B zal ook het aantal overlijdens ten gevolge van leverproblemen (inclusief leverkanker) bij chronische hepatitis B-infecties doen verminderen. Volgens recente studies kan de antivirale behandeling van chronische hepatitis C-infecties de kans op leverkanker beduidend verkleinen.

Leverkanker komt vier tot acht keer vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, wat waarschijnlijk te maken heeft met verschillen in gedrag dat de hierboven beschreven risicofactoren beïnvloedt. Van andere factoren, zoals roken, is ook aangetoond dat zij het risico op leverkanker kunnen verhogen, maar het bewijs is niet consistent. Er is meer onderzoek nodig om het belang van deze mogelijke risicofactoren vast te stellen.

Hoe wordt de diagnose gesteld?

In het algemeen gebeurt de diagnose van leverkanker op basis van de volgende onderzoeken:

klinisch onderzoek

Een HCC geeft meestal slechts aanleiding tot klachten als de ziekte heel uitgebreid is. Een HCC wordt vandaag steeds vaker ontdekt vooraleer symptomen optreden, doordat er screening gebeurt van de patiënten met cirrose d.m.v. een echografie. De dokter zal naar de klachten en symptomen vragen en ook de buik en de rest van het lichaam onderzoeken. De dokter zal letten op een vergrote lever, vochtophoping in de buik of andere tekenen die erop wijzen dat de lever niet naar behoren functioneert.

beeldvorming

Eerst wordt een echografie van de lever uitgevoerd om de consistentie van het orgaan te evalueren en om eventuele knobbeltjes op te sporen. Bij diagnose is meer dan 75 % van de tumoren te uitgebreid om in aanmerking te komen voor heelkunde (resectie of transplantatie). Het komt er dus op aan om een HCC in een vroeg stadium op te sporen. Zo zullen patiënten met een hoog risico op HCC op regelmatige basis (bijv. om de 6 maanden) een echografie ondergaan.

Voor een nauwkeuriger beeld en om kleinere gezwellen te vinden, kan ook een CT- of MRI-scan uitgevoerd worden. Een MRI kan vooral nuttig zijn voor patiënten die al (goedaardige) gezwellen hebben door hun cirrose. Deze onderzoeken worden soms uitgevoerd na intraveneuze injectie van een contrastvloeistof, om elk knobbeltje duidelijk te markeren. Geen van deze onderzoeken kan echter volledig uitsluitsel bieden. De volgorde van de tests om leverkanker vast te stellen hangt af van de grootte van de letsels en de aanwezigheid van cirrose op de beeldvorming.

bloedonderzoek

Een bloedonderzoek kan een verhoging van het alfa-foetoproteïne (AFP) onthullen, maar dit komt slechts voor bij 50 à 75 % van de patiënten met leverkanker. Indien dit niet verhoogd is, wil dit dus niet per se zeggen dat er geen tumor is. En als het AFP-niveau gestegen is, betekent dit niet noodzakelijk dat er een tumor is.

histopathologisch onderzoek

Het histopathologisch onderzoek wordt uitgevoerd op een stuk van het leverweefsel, biopsie genaamd. Het is de enige manier om vast te stellen of een letseltje, opgemerkt in het radiologisch onderzoek, goed- of kwaadaardig is. Een biopsie kan genomen worden door een fijne of dikke naald door de huid van de rechterzijde in de lever te steken, waarmee een staal van het leverweefsel uitgenomen wordt. Soms wordt hierbij een echografie of CT-scan gebruikt om te verzekeren dat de naald direct in een gezwel gaat. Een chirurg kan ook een biopsie nemen tijdens een operatie, laparoscopie genaamd. Tijdens deze operatie brengt de chirurg, via één of meerdere kleine insnedes in de huid van de buik, een kleine camera en fijne instrumenten in het lichaam. Zo kan de arts in de buikholte kijken en een biopsie nemen zonder een grote insnede te moeten maken.

Het weefselstaal wordt vervolgens door een patholoog in een laboratorium onder de microscoop bestudeerd. Hij kan ook andere tests uitvoeren om het specifieke type en de kenmerken van de tumor vast te stellen. In sommige gevallen wordt een biopsie echter niet uitgevoerd, bijvoorbeeld omdat er al voldoende zekerheid is omtrent de diagnose zonder biopsie, of om bepaalde risico’s van de procedure voor de patiënt te vermijden.

Er is immers een risico op bloedingen tijdens de procedure, omdat de lever veel bloedvaten heeft en de bloedstolling bij patiënten met cirrose verstoord kan zijn. Er is ook een klein risico dat een leverbiopsie de kanker kan verspreiden langs het traject van de biopsienaald. Indien de kanker nog niet uitgezaaid is, is het belangrijk dit risico te vermijden. Het risico is echter kleiner wanneer de biopsie met een fijne naald uitgevoerd wordt. Er is geen risico dat de tumor zou openbarsten als die met een naald doorprikt wordt. Volgens de meest recente richtlijnen kan een diagnose van HCC worden gesteld bij cirrose als een letsel van > 1 cm hypervasculair is in de arteriële fase van de beeldvorming (CT of MRI) en er in de veneuze fase een washout van contrast is. Er is dan maar één beeldvormingstechniek nodig (CT of MRI). Als er twijfel is dient een tweede onderzoek (CT of MRI) te gebeuren. Als er dan nog twijfel is, is een biopsie vereist. Bij letsels < 1 cm wordt de beeldvorming na 3 maanden herhaald. Het AFP speelt dus niet meer mee.

Wat moet je weten om een optimale behandeling te krijgen?

Geen enkele behandeling is ideaal voor elke patiënt. Om de beste behandeling te kiezen voor een individuele patiënt, zullen artsen allerlei informatie moeten verzamelen met betrekking tot de patiënt en tot de kanker.

relevante informatie over de patiënt

  • leeftijd,
  • medische voorgeschiedenis,
  • resultaten van klinisch onderzoek,
  • aanwezigheid van andere leveraandoeningen en de huidige werking van de lever, ook wel de ‘resterende leverfunctie’ genoemd. De arts kan de werking van de lever onderzoeken aan de hand van bepaalde parameters in het bloed.
  • chronische HBV- of HCV-infectie, mogelijke behandeling en activiteit van de infectie,
  • huidig alcoholgebruik.

Door deze gegevens te verzamelen kan de arts beslissen of de patiënt in goede conditie verkeert en in staat is om een leverresectie of levertransplantatie te ondergaan.

relevante informatie over de ziekte

stadiëring

Door middel van verschillende stadia drukt de arts uit hoe ver de kanker uitgebreid is en wat de prognose is. Dit is van fundamenteel belang om de juiste behandeling te kiezen. Hoe hoger het stadium, des te slechter de prognose. Via verschillende tests wordt onderzocht hoe sterk de tumor al gegroeid is binnen en buiten de lever, en of de kanker zich al verspreidde naar andere delen van het lichaam. Men neemt een röntgenfoto of een CT-scan van de borstkas en een CT-scan of een MRI-scan van de buik, om de lokale omvang van de tumor te bepalen en om te zien of er uitzaaiingen zijn naar andere organen. Als vermoed wordt dat de kanker zich verder verspreid zou kunnen hebben, kan van andere lichaamsdelen ook een scan genomen worden. Het bepalen van het stadium waarin de patiënt verkeert, wordt meestal twee keer uitgevoerd: een eerste keer na het klinisch en radiologisch onderzoek en een tweede keer na de operatie. Na de operatie wordt de verwijderde tumor onderzocht in het laboratorium. De resultaten hiervan kunnen de stadiëring van de ziekte nog nauwkeuriger helpen bepalen.

In tegenstelling tot andere kankers, zijn bij leverkanker twee verschillende classificaties belangrijk om de prognose te beoordelen. Aangezien de meeste leverkankers gepaard gaan met onderliggende cirrose, moet zowel de kanker als de onderliggende leveraandoening (indien aanwezig) geclassificeerd worden. Beide bepalen de behandeling en het te verwachten resultaat. Het eerste stadiëringssysteem, waarbij de kanker geëvalueerd wordt, noemt men TNM, en het tweede, waarbij de leverziekte of cirrose geëvalueerd wordt, noemt men Child-Pugh.

TNM-systeem

Het TNM-systeem classificeert de kanker op basis van de combinatie van:

  • T = de grootte van de tumor en de aantasting van het nabijgelegen weefsel,
  • N = de betrokkenheid van de lymfeklieren, en
  • M = de verspreiding van de kanker naar andere organen.

De verschillende stadia in het TNM-systeem worden toegelicht in de onderstaande tabel . De definities zijn soms erg technisch, het is dus raadzaam je arts om meer uitleg te vragen.

Stadium Definitie
Stadium I Er is slechts één tumor en die is niet binnengedrongen in de bloedvaten van de lever of uitgezaaid naar de lymfeklieren of naar andere delen van het lichaam.
Stadium II Ofwel is er slechts één tumor en is hij binnengedrongen in de bloedvaten van de lever, ofwel worden meerdere tumoren gevonden in de lever, maar geen enkele is groter dan 5 cm en geen enkele heeft zich verspreid naar de lymfeklieren of naar andere delen van het lichaam.
Stadium III Stadium III is één van de volgende substadia. De tumorcellen hebben zich in ieder geval niet verspreid naar de lymfeklieren of organen die verder weg liggen.
Stadium IIIA Er werden meerdere tumoren gevonden in de lever waarvan minstens één groter is dan 5 cm.
Stadium IIIB De tumor is binnengedrongen in een tak van één van de belangrijkste aders van de lever.
Stadium IIIC De tumor heeft zich verspreid naar een nabijgelegen orgaan (ander dan de galblaas) of naar de buitenste laag van de lever.
Stadium IV De tumor is uitgezaaid naar de lymfeklieren of organen die verder weg liggen.
Stadium IVA Eén van bovenstaande situaties, en de tumor is uitgezaaid naar een regionale lymfeklier.
Stadium IVB Eén van bovenstaande situaties, en de tumor is uitgezaaid naar andere delen van het lichaam.

Child-Pugh-score

Bij een chronische leverziekte bepaalt de Child-Pugh-score de prognose en de noodzaak om een transplantatie te ondergaan. Deze score wordt gebruikt bij het evalueren van alle chronische leverziektes, en dus niet alleen bij leverkanker. Het Child-Pugh-resultaat is een A, een B of een C. A geeft een minder gevorderde levercirrose aan en C een meer gevorderde. Het resultaat houdt rekening met de ophoping van vloeistof in de buikholte (ascites), met het niveau van de twee eiwitten albumine en bilirubine in het bloed, met de mate waarin het bloed stolt en met de aanwezigheid van encefalopathie.

De methode om een Child-Pugh-score toe te kennen is complex en wordt gegeven voor informatieve doeleinden. Vraag je arts om meer uitleg. Naast deze twee classificatiesystemen wordt het ‘Model for End-Stage Liver Disease’ of de MELD-score gebruikt, om de plaats van een patiënt op de wachtlijst voor een levertransplantatie te bepalen. Twee andere classificatiesystemen combineren de stadia van kanker en cirrose: de CLIP-classificatie (Cancer of the Liver Italian Program) en de BCLC-stadiëring (Barcelona Clinic Liver Cancer).

resultaten van de biopsie

Het biopt (het weefselmonster dat tijdens de gastroscopie afgenomen is) zal in het laboratorium door een patholoog onderzocht worden. Dit wordt het histopathologisch onderzoek genoemd. Een tweede histopathologisch onderzoek wordt uitgevoerd op de tumor en de lymfeklieren die operatief verwijderd werden. Dit is zeer belangrijk om de resultaten van de biopsie te bevestigen en om meer informatie over de kanker te verkrijgen. In de eerste plaats zal de patholoog controleren of de tumor ontwikkeld is in de lever, en dus een levertumor is, of een uitzaaiing is van een andere tumor (bijvoorbeeld van de darmen). Dit doet hij door de tumorcellen te onderzoeken en na te gaan of die kenmerken van levercellen vertonen of van andere cellen. Als het een levertumor is, zal de patholoog dit omschrijven als een hepatocellulair carcinoom of fibrolamellar carcinoom, of als één van de andere vormen van leverkanker die hierboven reeds vermeld werden onder ‘Wat is leverkanker?’

reseceerbaarheid

De chirurgen zullen oordelen of de tumor beschouwd kan worden als reseceerbaar (verwijderbaar via operatie) of als niet-reseceerbaar. Er is geen duidelijke scheidingslijn tussen opereerbare en niet-opereerbare tumors in het TNM-systeem, maar kankers uit de eerste stadia hebben meer kans om reseceerbaar te zijn. Een tumor is bijvoorbeeld niet reseceerbaar als hij erg groot is, of wanneer hij te dicht bij een belangrijk bloedvat ligt, waardoor het moeilijk is om hem te verwijderen zonder het bloedvat te beschadigen.

Welke behandelingen zijn mogelijk?

Een behandeling van leverkanker wordt steeds gepland in samenspraak met een multidisciplinair team van professionals. Dat houdt in dat er met verschillende specialisten overlegd wordt over de behandeling, ook wel multidisciplinair oncologisch consult genoemd. Tijdens dit overleg wordt het verloop van de behandeling besproken, rekening houdend met relevante informatie over elke patiënt, zoals aan- of afwezigheid van levercirrose, omvang van de ziekte, groeipatroon van de tumor, leverfunctie, reseceerbaarheid en de algemene gezondheidstoestand van de patiënt. Daarnaast wordt ook rekening gehouden met de risico’s van elke soort behandeling.

De omvang van de behandeling hangt af van het stadium van de kanker, de kenmerken van de tumor en de risico’s van de behandeling. Behandelingen voor elk stadium (volgens de TNM-classificatie) worden kort besproken. Afhankelijk van de ervaring en voorkeur van de behandelende arts, kan een andere indeling voor de stadia gebruikt worden, zoals de BCLC-classificatie. Deze indelingen zijn gebaseerd op dezelfde criteria en zullen uiteindelijk tot dezelfde behandeling leiden.

Behandeling voor lokale reseceerbare tumoren (stadium I tot IIIB) in een lever zonder cirrose

Voor deze patiënten is een operatie de beste behandeling. Er wordt geen verdere behandeling aanbevolen nadat de tumor operatief verwijderd is.

In dit stadium houdt de behandeling in dat het deel van de lever waarin de tumor zich bevindt, verwijderd wordt. Dit noemt men een gedeeltelijke hepatectomie. Het overblijvende, gezonde gedeelte van de lever zal de leverfunctie overnemen.

Na de operatie wordt het weggenomen gedeelte onderzocht door een anatoompatholoog om te kijken of de hele tumor verwijderd is. Dat doet hij door te controleren of heel de weggesneden tumor omgeven is door normaal celweefsel. Men spreekt van een negatieve resectiemarge wanneer de tumor waarschijnlijk volledig verwijderd is, en van een positieve resectiemarge wanneer de tumor waarschijnlijk niet volledig verwijderd is. Een negatieve marge betekent in dit geval dus een betere prognose.

Behandeling voor lokale tumoren (stadium I tot IIIB) in een lever met cirrose

Voor deze patiënten zijn verschillende behandelingen mogelijk. Uit het multidisciplinair overleg zal blijken welke behandeling het meest gepast is, rekening houdend met enkele beslissende factoren, zoals eerder al vermeld werd.

Als de tumor reseceerbaar (verwijderbaar via operatie) is, is een operatie de eerste keuze op voorwaarde dat de leverfunctie uitstekend is en er geen overdruk is in de poortader.

Is de tumor niet-reseceerbaar, dan bestaan er twee alternatieven voor heelkunde:

  • door hitte het HCC vernietigen (radiofrekwentie-ablatie of RFA). Het nadeel van resectie of RFA is dat in de resterende lever nieuwe HCC’s kunnen ontstaan. Vandaar dat op lange termijn levertransplantatie de voorkeur geniet voor een definitieve genezing.
  • de groei van de tumor tegengaan door chemo-embolisatie. Een bloedvat in de lies wordt onder lokale verdoving aangeprikt en een katheter wordt opgevoerd tot in de slagader die de lever bevloeit, waarlangs chemotherapie wordt ingespoten. Het is via deze techniek ook mogelijk om de bloedtoevoer naar de tumor te onderbreken met kleine partikels (embolisatie). Na deze procedure sterft de tumor geheel of gedeeltelijk af.

Bij ablatieve therapieën wordt gebruik gemaakt van chemische en fysische middelen om kankercellen te vernietigen. Embolisatie blokkeert de bloedtoevoer van de tumor, om de aanvoer van voedingsstoffen en zuurstof te beperken, beide nodig voor de groei.

De lever is een opmerkelijk orgaan, omdat het bloed op twee manieren aangevoerd wordt. De meeste normale levercellen worden gevoed door vertakkingen van de poortader, terwijl kankercellen in de lever meestal gevoed worden door vertakkingen in de leverslagader. Daardoor is het mogelijk om de bloedstroom naar de kankercellen te blokkeren, zonder de bloedtoevoer naar de normale levercellen al te veel te beïnvloeden. Sommige therapieёn combineren beide mechanismen (ablatie en embolisatie).

Levertransplantatie is aangewezen voor die patiënten met een HCC in een cirrotische lever, waarvan de tumor beperkt is tot één letsel kleiner dan 5 cm of maximaal drie tumoren kleiner dan 3 cm. Wanneer men deze richtlijnen respecteert, kan een 5-jaarsoverleving van 70 % en meer gegarandeerd worden. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met die van transplantatie voor niet-tumorale leveraandoeningen.

LeverkankerLevertransplantatie

Criteria om je als kandidaat te registreren

Als de patiënt lijdt aan cirrose graad B of C volgens de Child-Pugh-classificatie, dan moet de hele lever verwijderd worden en moet een nieuwe lever getransplanteerd worden.

Door een schaarste van beschikbare donorlevers is transplantatie echter enkel mogelijk onder zeer strikte voorwaarden. De reglementering voor donorlevers en transplantaties is Europees geregeld.

Donorlevers zijn doorgaans afkomstig van andere patiënten die net overleden zijn of die ‘hersendood’ verklaard werden. Hersendood betekent dat de hersenen te maken gehad hebben met een zuurstoftekort, waardoor ze nooit meer zullen functioneren. In dit geval kunnen de ademhaling en de bloedcirculatie enkel in stand gehouden worden met behulp van medische apparatuur. Wanneer en hoe iemand als hersendood beschouwd kan worden, is nauwkeurig vastgelegd in wetten.

Aangezien dit zeldzame situaties zijn en dus niet elke patiënt een donorlever kan ontvangen, moet de patiënt eerst als geschikt bevonden worden om een operatie te ondergaan. Zijn of haar algemene prognose moet ook goed genoeg zijn om op de wachtlijst geregistreerd te worden. Specialisten discussiëren nog steeds over welke criteria het best gebruikt zouden worden bij de selectie van patiënten voor een transplantatie. Daarom bestaan er verschillende lijsten van voorwaarden.

Om te voldoen aan de Milaancriteria dient de tumor kleiner te zijn dan 5 cm, of zijn er twee of drie tumoren die elk kleiner zijn dan 3 cm. Er mogen ook geen bloedvaten aangetast zijn door de tumor.

Behandelingsplan voor gevorderde tumoren (stadium IIIC, IVA en IVB)

De tumor heeft zich verspreid naar de lymfeklieren of naar verder gelegen organen.

Er bestaan verschillende behandelingsmogelijkheden voor patiënten die zich in dit stadium bevinden, maar er is geen standaardbehandeling en het is onduidelijk welke behandeling de beste is. De beslissing zal genomen worden door het multidisciplinair adviesteam, dat uitgaat van de specifieke situatie waarin de patiënt verkeert. Het doel van de behandeling van gevorderde tumoren is het verlichten van de symptomen, niet het genezen van de kanker.

Omdat de tumor zich van de lever weg verspreid heeft naar lymfeklieren of verder gelegen organen, zal de behandeling zich richten op het aanvallen van kankercellen over het hele lichaam. Dit wordt systemische therapie genoemd. De twee belangrijkste vormen van systemische therapie zijn sorafenib en chemotherapie. In sommige gevallen kan een lokale behandeling, die zich richt op kankercellen in de lever, gecombineerd worden met systemische therapie.

Systemische therapie

Sorafenib is een geneesmiddel dat de algemene levensverwachting van patiënten met gevorderde leverkanker verhoogt. Sorafenib wordt oraal ingenomen en bereikt na absorptie door de darmen het hele lichaam via de bloedstroom. Het is een vorm van doelgerichte therapie, omdat het ontworpen werd met het doel specifieke kankercellen aan te vallen.

De meest voorkomende bijwerkingen van sorafenib zijn vermoeidheid, huiduitslag, verlies van eetlust, diarree, hoge bloeddruk, roodheid, pijn, gezwellen of blaren op de handpalmen of voetzolen. Andere doelgerichte therapieën worden onderzocht, maar kunnen nog niet toegepast worden buiten klinische studies.

Momenteel worden in klinische studies andere medicatie en combinaties van behandelingen getest op hun mogelijkheden om leverkanker te behandelen. Het is aan te raden deze en andere nieuwe geneesmiddelen enkel te gebruiken in het goed gecontroleerde kader van een klinische studie, omdat het gebruik ervan kan leiden tot een groot aantal bijwerkingen en zelfs tot een verslechtering van de leverfunctie. Als een patiënt wil deelnemen aan een klinisch onderzoek, bespreekt hij of zij de lopende klinische studie(s) best met een dokter.

Radiotherapie

Bij radiotherapie wordt gebruik gemaakt van bestraling om de kankercellen te vernietigen. Deze behandeling wordt onderzocht voor patiënten bij wie de tumor de poortader of de onderste holle ader of vena cava binnengedrongen is. De vena cava is een grote ader die bloed van het lichaam terug naar het hart brengt en naast de lever loopt. Radiotherapie kan gebruikt worden in geval van een grote tumor met een paar satellieten (kleinere tumoren errond), en als voldoende van de gezonde lever gespaard kan worden.

Andere therapieën

Aan patiënten met een leveraandoening in stadium C volgens de Child-Pugh-classificatie, wordt de best ondersteunende zorg aangeboden met het doel niet de kanker te genezen of de levensduur te verlengen, maar de symptomen te beperken en het comfort van de patiënt te vergroten. De patiënten die echter voldoen aan de voornoemde criteria, kunnen in aanmerking komen voor een levertransplantatie.

Er bestaat effectieve medicatie om pijn, misselijkheid en andere symptomen te controleren. Het is belangrijk om de dokter of verpleegster elk ongemak te melden, zodat de medicatie aangepast kan worden volgens de behoeften.

Geelzucht is de gele kleurverandering van huid en ogen. Ze wordt veroorzaakt door een teveel aan bilirubine dat niet langer afgescheiden wordt door de lever, omdat het geblokkeerd wordt door de tumor. Het is een veel voorkomend probleem bij patiënten in een verder stadium van leverkanker. Het kan behandeld worden door een kleine ingreep waarbij chirurgen een stent plaatsen in het galkanaal. Een stent is een smal, hol buisje dat een vrije doorgang voor het teveel aan bilirubine naar het darmkanaal verzekert.

Aan patiënten met stadium IV van leverkanker kan deelname aan een klinische studie voorgesteld worden. Bij klinische studies worden nieuwe behandelingen of nieuwe combinaties van behandelingen getest. Het is aanbevolen om de dokter altijd te vragen of er onderzoeken lopen die geschikt zijn voor het tumorstadium en de specifieke situatie van de patiënt. Op deze manier kan de patiënt toegang krijgen tot nieuwe therapieën en tegelijk ook helpen om nieuwe kankerbehandelingen te ontwikkelen.

Wat gebeurt er na de behandeling?

Het is niet ongewoon om symptomen die gerelateerd zijn aan de behandeling te ervaren eens de behandeling voorbij is.

  • Het gebeurt vaak dat angst, slaapproblemen of depressie voorkomen in de fase na de behandeling. Patiënten met deze symptomen kunnen baat hebben bij psychologische ondersteuning.
  • Vermoeidheid kan tot maanden na de behandeling voortduren. De meeste patiënten vinden hun energie terug na zes maanden tot een jaar.
  • Geheugenstoornissen en concentratieproblemen zijn veel voorkomende neveneffecten van chemotherapie en verdwijnen in het algemeen na enkele maanden.

Na een transplantatie zal de patiënt medicijnen moeten innemen die het immuunsysteem blokkeren, om te voorkomen dat het immuunsysteem het ‘onbekende’ orgaan begint af te stoten. Het grootste neveneffect van deze blokkering is dat de patiënt heel vatbaar is voor infecties. Het is aan te bevelen enkele voorzorgen in acht te nemen: regelmatig de handen wassen, contact vermijden met mensen die ziek zijn, zelfs indien ze maar een lichte verkoudheid hebben, en een mondmasker dragen.

Follow-up met dokters

Na de behandeling zullen dokters een opvolging voorstellen met de bedoeling:

  • nadelige effecten van de behandeling te evalueren en te behandelen,
  • psychologische steun en informatie te voorzien, zodat een terugkeer naar het alledaagse leven gemakkelijker wordt,
  • zo snel mogelijk een eventuele terugval te ontdekken,
  • na een transplantatie:
    • afstoting zo snel mogelijk op te sporen,
    • de dosering van de medicatie (om afstoting te vermijden) aan te passen,
    • infecties zo snel mogelijk op te sporen en te behandelen,
    • het functioneren van de nieuwe lever te beoordelen,
    • een nieuwe tumor zo snel mogelijk op te sporen.

Na een partiële hepatectomie zal de patiënt verzocht worden alle 3 tot 6 maanden op consultatie bij de dokter te gaan, gedurende minstens twee jaar. Na een transplantatie zullen follow-up-consultaties gepland worden in een gespecialiseerd transplantatiecentrum. De eerste zes maanden vindt een maandelijkse consultatie plaats, in het volgende jaar alle drie maanden, dan twee keer per jaar en vervolgens éénmaal per jaar.

Tijdens deze follow-upconsultaties zal de dokter:

  • vragen naar tekenen en symptomen,
  • de patiënt onderzoeken,
  • bloed afnemen om de functie van de lever en het AFP-niveau te onderzoeken,
  • afspraken regelen voor een CT-scan, echografie of röntgenfoto’s om het effect van de behandeling te controleren en om eender welk teken van terugkeer van de kanker in de lever of ergens anders in het lichaam op te sporen.

Na een levertransplantatie zijn regelmatige bloedtesten ook belangrijk om aanwijzingen van afstoting van de nieuwe lever vast te stellen. Soms worden biopsies van de lever genomen om te kijken of er een afstoting is en of veranderingen in de medicatie die het immuunsysteem onderdrukt, noodzakelijk zijn.  Bij sommige hepatitis B- en C-patiënten kan een behandeling met antivirale medicatie en/of Interferon nuttig zijn om de vorming van levercirrose te verminderen en om de huidige leverfunctie te behouden. Indien patiënten al vóór de kanker deze antivirale behandeling kregen, dient ze, indien mogelijk, opnieuw opgestart te worden.

Terugkeer naar een normaal leven

Het kan moeilijk zijn om te leven met het idee dat de kanker kan terugkomen. Vandaag is er nog geen specifieke manier om het risico op terugval te verkleinen. Vooral als de kanker veroorzaakt werd door een ziekte (levercirrose veroorzaakt door hepatitis B of C), wordt de onderliggende ziekte niet genezen door de kankerbehandeling en zal een risico op terugval blijven. Als gevolg van de kanker zelf of de behandeling ervan, kan de terugkeer naar een normaal leven voor sommigen niet gemakkelijk zijn. Vragen in verband met lichaamsbeeld, vermoeidheid, werk, emoties of levensstijl kunnen opkomen. Praten over deze vragen met familieleden, vrienden of dokters kan nuttig zijn.

Wat als de kanker terugkomt?

Een behandeling hangt af van de ernst van de terugval.  Als de kanker lokaal terugkomt, d.w.z. alleen in de lever, dan zullen de dokters opnieuw beslissen of de tumor kan weggenomen worden of niet.

Indien de tumor kan weggenomen worden, zal een operatie overwogen worden.

Soms, na een gedeeltelijke leverresectie voor leverkanker, kan de tumor terugkomen op andere plaatsen in het overgebleven deel van de lever. In gespecialiseerde centra kan in dit geval de mogelijkheid van een levertransplantatie besproken worden. Wanneer de kanker terugkomt in de nieuwe lever na transplantatie, dan zal de dokter hepatectomie, een nieuwe transplantatie of een medische behandeling overwegen.

Indien de tumor niet kan weggenomen worden, kunnen alleen ablatieve behandelingen toegepast worden of kan sorafenib toegediend worden.

Indien er geen levercirrose is en de chirurgen beslissen dat de tumor niet kan weggenomen worden, kan TACE, Y90 microsfeer radio-embolisatie of sorafenib gebruikt worden. Indien de tumor na transplantatie terugkomt met een uitzaaiing buiten de lever, is sorafenib de behandeling voor geselecteerde patiënten.


De inhoud is gebaseerd op informatie uit ‘Leverkanker: een gids voor patiënten’, ontwikkeld door Reliable Cancer Therapies in samenwerking met het ESMO (European Society for Medical Oncology). http://www.reliablecancertherapies.com/nl