12. Fibrose en cirrose

Wat is het verschil tussen fibrose en cirrose?

CirroseDe meest voorkomende leveraandoening is de voortschrijdende beschadiging door verlittekening, ook wel leverfibrose genoemd. Die wordt veroorzaakt door de eigen afweerreacties tegen het hepatitis B/C-virus, wat leidt tot ontstekingen. Leverfibrose zelf veroorzaakt geen symptomen.

Uiteindelijk vormt zich littekenweefsel waardoor de lever beschadigd raakt en minder goed functioneert. Het eindstadium van leverfibrose is cirrose. Cirrose is een onomkeerbaar proces waarbij het leverweefsel wordt aangetast: de levercellen worden vernietigd en geleidelijk vervangen door littekenweefsel. Daarom is het heel belangrijk om leverafwijkingen zo vroeg mogelijk op te sporen en goed in de gaten te houden.

Wat is levercirrose?

Bij levercirrose wordt gezond leverweefsel als gevolg van een ontsteking van de levercellen vervangen door bindweefsel (littekenweefsel). Het ontstaansproces van de cirrose leidt tot een verharding van de lever, die stijf en voor de bloedsomloop moeilijk doordringbaar wordt. Cirrose verstoort de leverstructuur en wijzigt de leverfuncties.

Bij sommige personen die aan chronische hepatitis B of C lijden, kan fibrose in de lever tot cirrose leiden. De evolutie van de fibrose, dus de snelheid waarmee de cirrose ontstaat, is verschillend van persoon tot persoon.

  • Zonder behandeling zal één persoon op vijf die aan chronische hepatitis C lijdt, cirrose krijgen.
  • Bij één derde zal de cirrose zich in minder dan 20 jaar ontwikkelen, bij één derde duurt het tussen 20 en 40 jaar en bij één derde verschijnt ze nadat de ziekte zich meer dan 40 jaar heeft ontwikkeld.
  • Vier op vijf zullen nooit cirrose krijgen.

Cirrose kan te wijten zijn aan alcohol, medicatievergiftiging, een auto-immune hepatitis of een onbehandelde chronische virale hepatitis.

Bestrijd de vooroordelen

Sommigen hebben cirrose zonder één druppel alcohol te hebben gedronken. Toch heeft deze ziekte een negatief imago. Soms is het moeilijk over de ziekte te praten uit vrees voor het oordeel van de omgeving. Om deze reacties voor te zijn kan je de ziekte en haar verloop uitleggen of deze tekst laten lezen.

Hoe wordt eventuele leverschade uitgedrukt?

De leverschade wordt in kaart gebracht aan de hand van de Metavirscore, die twee waarden bevat:

  • de letter A drukt de activiteit van de hepatitis uit
    (van 0 = geen enkele activiteit, tot 3 = zeer hoge activiteit),
  • de letter F wijst de graad van aantasting van de lever aan
    (van 0 = geen letsels, tot 4 = cirrose).

Voorbeeld: een persoon van wie de Metavirscore A2-F2 bedraagt, heeft een hepatitis met een gematigde activiteit en leverletsels (fibrose) van een matig belang.

Beeld je in dat de lever een woud zou zijn. De activiteit van de hepatitis is de brand die het woud bedreigt.

De letter A stelt de kracht van de vlammen voor.

  • A0       er is geen brand,
  • A1       de vlammen zijn klein en weinig gevaarlijk,
  • A2       de vlammen zijn groter en hebben een kans om zich te verspreiden,
  • A3       de brand is ernstig, de vlammen verwoesten het woud snel.

De letter F (van fibrose) komt overeen met de verwoestingen door de brand veroorzaakt.

  • F0        het woud is ongeschonden,
  • F1        de vernielingen zijn miniem,
  • F2        een deel van het woud is in de vlammen opgegaan, maar men kan de schade      herstellen,
  • F3        de beschadigingen zijn groot maar als men het vuur dooft, kan het woud weer   aangroeien,
  • F4        de brand heeft verwoestingen aangericht en men kan het woud in sommige zones niet meer opnieuw laten aangroeien.

Welke zijn de risicofactoren?

No Alcohol and smoking signleeftijd

Zoals alle organen veroudert ook de lever. Hoe ouder je bent wanneer je besmet raakt, hoe sneller de fibrose/cirrose evolueert. 

alcoholconsumptie

Een consumptie van meer dan 30 gram alcohol per dag voor mannen (drie glazen) en 20 gram per dag voor vrouwen (twee glazen), en dit over een lange periode, bevordert het ontstaan van cirrose. Bij mensen die al aan cirrose lijden, verergert alcohol de toestand van de ziekte zeer snel.

Zelfs als je niet elke dag alcohol drinkt, kan dit nog altijd te veel zijn. Indien je hepatitis B hebt, verhogen avonden met veel drank het risico op cirrose. 1 + 1 = 3 

geslacht

Bij mannen evolueert de fibrose iets sneller dan bij vrouwen jonger dan 50. Na de menopauze is dit verschil minder duidelijk 

co-infectie

Bij personen die zowel besmet zijn met hiv als met het hepatitis B-virus ontwikkelt de cirrose zich driemaal sneller. Hetzelfde geldt voor hen die besmet zijn met hepatitis B en hepatitis C.

overgewicht

Overgewicht kan leiden tot een steatose, een ophoping van vet in de levercellen. Steatose versnelt het ontstaansproces van cirrose. Obesitaspatiënten met hepatitis B moeten met de steun van een gespecialiseerde arts of een diëtist een dieet overwegen.

Ben je te dik?

Om vast te stellen of je te veel weegt kan je je baseren op de classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie aan de hand van de BMI of body-mass-index. Die laat toe je eigen vetmassa te meten op basis van je gewicht en je lengte.

De BMI wordt met behulp van een eenvoudige wiskundige formule berekend: je gewicht (in kilo) gedeeld door het kwadraat van je lengte (in meter). De interpretatie van de BMI behoeft lichte bijstelling zodra op hoge leeftijd de lichaamslengte als gevolg van bijvoorbeeld botontkalking afneemt.

Index voor volwassen tussen 18 en 65 jaar: BMI (kg/m2)
<          18,5 ’ ondergewicht
            18,5 – 25 ’ normaal gewicht
            25 – 30 ’ overgewicht
>          30 ’ zwaarlijvigheid (obesitas)

Voorbeeld: een man van 1,82 m weegt 90 kilo. Om zijn BMI te bepalen voer je deze berekening uit: je deelt zijn gewicht in kilo (90) door het kwadraat van zijn lengte in meter (1,82 X 1,82 = 3,31). 90 gedeeld door 3,31 = 27,19. Hij heeft overgewicht.

Andere risicofactoren zoals diabetes, tabak, ijzeroverschot kunnen een invloed hebben op de evolutie van cirrose. Het is belangrijk om samen met je arts de balans op te maken om je manier van leven zo goed mogelijk aan te passen om je risicofactoren te beperken.

Het virusgenotype en de virusbelasting hebben geen invloed op de ontwikkeling van fibrose en het risico op cirrose.

Wat zijn de symptomen van levercirrose?

Veel mensen met een lichte vorm van cirrose hebben geen symptomen en lijken jarenlang gezond. Anderen voelen zich zwak en ziek, hebben weinig eetlust en vermageren. Als de galstroom (gal is de door de lever geproduceerde groengele vloeistof die van belang is voor de spijsvertering) langdurig wordt belemmerd, krijgt de patiënt geelzucht, jeuk over het gehele lichaam en kleine gele knobbeltjes in de huid, vooral rond de oogleden. Doordat de beschadigde lever minder galzouten produceert, worden vetten en in vet oplosbare vitaminen minder goed opgenomen. Door de gestoorde opname van vitaminen en gebrekkige eetlust ontstaat vaak ondervoeding.

Andere effecten van cirrose zijn onder meer: afname van de spiermassa (atrofie), rode handpalmen (erytheem van de handpalmen), verkramping van de vingers (Dupuytren-contractuur), kleine stervormige aders in de huid, vergrote speekselklieren in de wangen, haaruitval in de oksels, zenuwaandoeningen (perifere neuropathie) en, bij mannen, borstontwikkeling (gynaecomastie) en verschrompeling van de zaadballen (testiculaire atrofie) doordat de beschadigde lever geen oestrogenen meer afbreekt.

Hoe wordt levercirrose vastgesteld?

Vaak wordt gedacht dat een persoon met levercirrose zich erg ziek voelt en lijdt. Dit klopt niet altijd: een cirrose kan compleet onopgemerkt blijven. In de eerste stadia van cirrose zijn er weinig significante symptomen te bespeuren: gebrek aan eetlust, misselijkheid, gewichtsverlies, vermoeidheid. Sommigen hebben al een gevorderde cirrose alvorens hepatitis B wordt vastgesteld.

Een arts kan na een lichamelijk onderzoek bijkomende onderzoeken doorvoeren: een echografie, bloedtesten, een scanner- of MRI-onderzoek, een fibroscan en in sommige gevallen een biopsie van de lever. Een biopsie is niet nodig als de aanwezigheid van de cirrose door resultaten van andere onderzoeken onbetwistbaar is. Bijvoorbeeld ook een fibroscan kan uitsluitsel geven. De fibroscan is vandaag een extra hulpmiddel om de graad van fibrose in te schatten, waardoor één persoon op twee een biopsie kan vermijden.

  • Met behulp van echografie kan de bloedstroom in de vaten van het poortadersysteem worden onderzocht en de aanwezigheid van vocht in de buik worden vastgesteld.
  • Met behulp van computertomografie (CT) kunnen ook de verwijde aders worden onderzocht.
  • De druk in het poortadersysteem kan direct worden gemeten met een naald die door de buikwand in de lever of milt wordt ingebracht.
  • Aan de hand van endoscopisch onderzoek wordt vastgesteld of een patiënt slokdarmspataderen en varices in de maag heeft. Bij dit onderzoek wordt een flexibele buis met een lampje aan het uiteinde via de mond in de slokdarm gebracht.
  • Bij de vaststelling van intrahepatische oorzaken kan een leverbiopsie noodzakelijk zijn: een weefselmonster van de lever wordt verwijderd voor onderzoek onder een microscoop.

Voor velen is de vaststelling van cirrose een schok. Deze diagnose heeft vaak een sterke emotionele impact, omdat de meeste mensen denken dat een cirrose op korte termijn dramatische gevolgen heeft.

Het is normaal dat deze diagnose je ongerust maakt. Maar weet dat in bepaalde gevallen, door behandelingen, een vermindering van de fibrose wordt vastgesteld. En zelfs als de cirrose aanhoudt, kan je – indien je goed opgevolgd en behandeld wordt – een lang leven hebben.

Wat zijn de gevolgen van levercirrose?

Verstoring van de bloedsomloop (portale hypertensie)

Portale hypertensie is een abnormaal hoge bloeddruk in de poortader, de grote ader die bloed van de darm naar de lever voert. Het is de meest voorkomende complicatie van een ernstige leveraandoening.

Normaal komt het bloed van de ingewanden en de milt via de poortader naar de lever. In het geval van cirrose wordt de bloeddoorstroming in de lever verhinderd, wat een uitzetting van de lever en soms ook van de milt tot gevolg kan hebben. Het bloed afkomstig van de ingewanden wordt hierdoor genoodzaakt een andere weg rond de lever te zoeken, en gebruikt kanalen die deze circulatie niet gewoon zijn. Die oververzadigde bloedvaten veranderen in spataders in de maag en de slokdarm, die spataders kunnen uiteenspatten en zo bloedingen in de maag en in de slokdarm veroorzaken.

Klachten van portale hypertensie

Portale hypertensie verloopt zonder symptomen. Pas wanneer er verwikkelingen of complicaties optreden, wordt de aandoening opgemerkt.

  • Vergrote milt (splenomegalie). De arts kan een vergrote milt – meestal door de buikwand – voelen.
  • Er kan vocht uit de lever lekken waardoor de buikholte opzet (ascites). Door de hoge druk in de poortader stijgt de druk in de darmcapillairen en wordt hieruit vocht geperst. Dit kan niet voldoende worden afgevoerd en komt daardoor in de buik terecht.
  • Bij levercirrose zien we daarnaast ook een verminderde doorbloeding van de nieren. Daardoor worden minder zout en water uitgescheiden, waardoor een grote hoeveelheid vocht in de buik terechtkomt.
  • Uitpuilende aderen in de buikwand. 

Verstoring van de leverfuncties

Cirrose veroorzaakt een steeds grotere verstoring van de leverfuncties (leverinsufficiëntie). Aangezien de lever zijn functies niet meer correct kan uitvoeren, worden er onvoldoende proteïnen (waaronder albumine) aangemaakt, wat een vloeistofophoping in de benen (oedeem) en de buik (ascites) veroorzaakt: de benen en buik kunnen opzwellen. De ziekte kan ook sterke jeuk veroorzaken, die soms met een gele kleur van het gezicht en de ogen (geelzucht) gepaard gaat. De slechte leverwerking kan ook gevolgen hebben voor andere organen (nieren) en andere ziektes doen ontstaan (diabetes, cholesterol).

De lever produceert stoffen zoals protrombine die nodig zijn voor de bloedstolling. Personen die aan cirrose lijden, kunnen ook gemakkelijker bloeden en blauwe plekken krijgen, omdat er minder stoffen voor de bloedstolling worden aangemaakt.

Bijkomende problemen

In de gevorderde stadia van de cirrose ontstaat geelzucht en komen galstenen vaker voor, omdat er niet genoeg gal in de galblazen zit. Een door cirrose aangetaste lever bestrijdt de toxines (gifstoffen) niet langer efficiënt: de toxines stapelen zich dus in het bloed op, wat de hersenen kan aantasten en tot persoonlijkheidsveranderingen, lichamelijke storingen, verwarring en soms zelfs een coma kan leiden.

De eerste symptomen van een opeenhoping van toxines in de hersenen zijn bijvoorbeeld desinteresse, passiviteit, geheugenverlies, concentratieproblemen of een veranderd slaapgedrag (sommigen slapen overdag in plaats van ’s nachts). Aangezien het reinigingsproces dat normaal door de lever wordt verzorgd, door de cirrose verstoord wordt, wordt de medicatie bovendien incorrect opgenomen en weggewerkt door het organisme: personen die aan een cirrose lijden, zijn dus gevoeliger voor de medicatie en voor de bijwerkingen.

Pas op voor zelfmedicatie!

Je mag geen enkel geneesmiddel innemen, ook geen plantaardig ‘supplement’, zonder er eerst met je arts over te praten. Bovendien dringt de cirrose soms een verandering van de normale dosering van je medicatie op. Voor druggebruikers met cirrose vormt de recreatieve inname van tabletten (cocktails van medicatie of drugs) een groot risico voor de gezondheid.

Wat zijn de gevaren van levercirrose?

Een cirrose kan ernstige complicaties tot gevolg hebben: uitgebreid oedeem, inwendige bloedingen, bewustzijnsstoringen die zelfs tot een coma kunnen leiden. Het sterfterisico als gevolg van de complicaties bedraagt 2 tot 5 % per jaar. In geval van een cirrose zonder symptomen bedraagt de kans op het optreden van complicaties (spijsverteringsbloedingen en leverinsufficiëntie) ongeveer 6% per jaar. Het risico op de ontwikkeling van leverkanker bedraagt 2 à 5 % per jaar, wat de noodzaak van een regelmatige controle (om de drie à zes maanden) door middel van een leverechografie bevestigt.  Het risico verhoogt met de leeftijd (55+), de degradatiegraad van de leverfuncties, de alcoholconsumptie en het voorkomen van een andere virusinfectie. De echografie van de lever laat toe knobbeltjes die kanker aankondigen op te sporen, maar ze stelt ook herstelknobbeltjes, die een bestanddeel zijn van cirrose, in het daglicht. De aanwezigheid van knobbeltjes bij de echografie betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat je kanker hebt.

Stabiel/onstabiel: wat betekent dat?

Een cirrose is onstabiel als de lever niet meer in staat is om een minimum aan levensnoodzakelijke stoffen aan te maken. Andere complicaties dan leverkanker komen dan voor, zoals leverinsufficiëntie, ascites, spijsverteringsbloedingen, neurologische storingen …

Bij een stabiele cirrose doen zich geen complicaties voor. Artsen gebruiken de Child-Pugh-score om de ernst van de cirrose uit te drukken. Die score waarvoor een letter (A tot C) en een cijfer (5 tot 15) gecombineerd worden, wordt vastgelegd op basis van klinische en biologische gegevens.

Kan cirrose behandeld worden ?

Je kan heel lang leven met een cirrose (sommigen leven al 20 jaar met de ziekte) maar een vroege diagnose laat toe de medische behandeling zo goed mogelijk op de ziekte af te stemmen. Het is in elk geval noodzakelijk geen alcohol meer te drinken om zo de evolutie van de cirrose tegen te gaan.  De behandelingen hebben tot doel de evolutie van de cirrose te vertragen en de aantasting van de levercellen en de bijhorende complicaties te beperken.

Een cirrose die door hepatitis B wordt veroorzaakt, kan met antivirale medicatie behandeld worden. Zelfs in een gevorderd stadium kan de cirrose afgeremd en zelfs verminderd worden. De behandeling is nuttig voor personen met een stabiele cirrose, ze kan het risico op complicaties en op kanker verminderen. Tegenwoordig wordt antifibriotische medicatie in onderhoudsbehandeling in het kader van klinische studies onderzocht (bijvoorbeeld het innemen van een verlaagde doses interferon gedurende een lange periode). Praat erover met je arts. In ernstiger gevallen, bij zieke personen die al periodes van decompensatie meegemaakt hebben, kan een behandeling met interferon gevaarlijk zijn. De behandeling moet specifiek op de persoon worden afgestemd en vereist een nauwgezette opvolging.

Bepaalde geneesmiddelen kunnen de gevolgen van een cirrose voorkomen of temperen. Diuretische medicatie drijft het vloeistofoverschot af en verhindert een oedeem of ascites. Het is wenselijk om daarnaast ook een verantwoord dieet te overwegen. Eet evenwichtig en voldoende, maar vermijd vet voedsel. Als de medicatie niet doeltreffend is, helpt een medische ingreep om het vloeistofoverschot aan de buik te onttrekken (ascitespunctie). De arts kan ook bètablokkers voorschrijven om de bloeddruk in de poortader te verlagen en het risico op bloeding te verminderen. Voor bloedingen ter hoogte van de spataders in de maag of slokdarm bestaan er steeds doeltreffender lokale behandelingen. In kritische gevallen en rekening houdend met je gezondheidstoestand kan een levertransplantatie aangeraden worden. Tegenwoordig geldt een wachttijd van minstens één jaar. Een transplantatie geeft vaak goede resultaten. Je kan met een getransplanteerde lever een normaal en lang leven leiden, maar je blijft wel besmet met het virus. Een antivirale behandeling is mogelijk na de transplantatie.

“Dokter, wat is mijn toekomst?”

Om complicaties te vermijden is goed medisch toezicht een noodzaak. Behalve de courante analyses voor de follow-up van hepatitis B moeten om de drie tot zes maanden een echografie van de lever en een dosering van de alfa-foetoproteïnen uitgevoerd worden. Ze laten toe om de eerste tekenen van kanker op te sporen. Soms kan een MRI de echografie vervolledigen. Een gastroscopie die om de 2 à 3 jaar wordt uitgevoerd, laat toe om mogelijke maag- en slokdarmspataders op te sporen.

Als je het jaar van je besmetting kan bepalen, zullen de resultaten van de biopsie de arts toelaten om de snelheid van de fibrose/cirrose in te schatten. Er is echter geen vaste regel. Sommigen zijn 15 jaar na de besmetting nog altijd in het stadium F1. En over het algemeen zijn er meerdere jaren nodig om van het ene stadium naar het volgende over te gaan. Een goede levenshygiëne en het stopzetten van het alcoholgebruik vertragen de voortgang van de fibrose.

Zelfs in het stadium F3 of F4 is er altijd iets aan te doen, op voorwaarde dat je goed opgevolgd wordt. We kunnen immers jaren leven met een cirrose.


De inhoud is gebaseerd op informatie uit: